1、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表建設(shè)單位 XXXX公司 項(xiàng)目名稱 XXXX項(xiàng)目 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 張XX 聯(lián)系電話 申請(qǐng)日期 2013年6月6日 成都市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制2013年6月6日填 表 說(shuō) 明1、本表為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工安全設(shè)施驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收之前按要求由建設(shè)單位填寫。2、表格中填寫不下或仍需加說(shuō)明的內(nèi)容，可以另加附頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明。3、封面頁(yè)建設(shè)單位需加蓋公章。4、本申請(qǐng)表一式三份。5、本表送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工安全設(shè)施驗(yàn)收的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，在正式審驗(yàn)備案后分送有關(guān)部門存檔。建 設(shè) 項(xiàng) 目 名 稱XXXX項(xiàng)目行業(yè)主管部門邛崍市發(fā)展和改革局行業(yè)類別醫(yī)藥化工建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)

2、（新建、改擴(kuò)建、技改、遷建、創(chuàng)新研制）新建安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告書、安全專篇備案部門及備案號(hào)成安監(jiān)備字20120XX號(hào)可行性研究報(bào)告、初步設(shè)計(jì)審查機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)文號(hào)、時(shí)間XXXX投資總概算16000萬(wàn)元其中職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施1100萬(wàn)元實(shí)際總投資16000萬(wàn)元其中職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施980萬(wàn)元安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告書編制單位四川九合安全科技有限責(zé)任公司職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施設(shè)計(jì)單位四川長(zhǎng)征醫(yī)藥工程設(shè)計(jì)有限公司職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施施工單位四川省化工建設(shè)總公司職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施監(jiān)理單位成都公信建設(shè)監(jiān)理有限公司建設(shè)項(xiàng)目開(kāi)工日期2012年12月12日建設(shè)項(xiàng)目投入試運(yùn)行日期2013年6月1日年工作小時(shí)2008小時(shí)安全設(shè)施簡(jiǎn)述（可另紙寫明）：

3、1、原料藥車間、倉(cāng)庫(kù)等使用危險(xiǎn)化學(xué)品的場(chǎng)所應(yīng)安裝易燃?xì)怏w濃度報(bào)警裝置；2、反應(yīng)釜溫度和壓力的報(bào)警和聯(lián)鎖；反應(yīng)物料的比例控制和聯(lián)鎖系統(tǒng)；緊急冷卻系統(tǒng)；氣相氧含量監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)；緊急送入惰性氣體的系統(tǒng)；緊急停車系統(tǒng)；安全泄放系統(tǒng)；可燃和有毒氣體檢測(cè)報(bào)警裝置等；3、所有放空管均應(yīng)有引至室外的導(dǎo)管，并高出廠房建筑物3.5米以上。設(shè)在露天設(shè)備區(qū)內(nèi)的放空管，應(yīng)高于附近有人操作的最高站位米以上。可燃?xì)怏w的放空管，應(yīng)設(shè)置安全水封或阻火器。放空管應(yīng)在避雷設(shè)施的保護(hù)范圍內(nèi)；4、燃?xì)忮仩t應(yīng)有防回火裝置及熄火后的吹掃措施或置換措施；5、生產(chǎn)車間、罐區(qū)及裝卸臺(tái)等易發(fā)生化學(xué)灼傷的地方，均應(yīng)設(shè)置清水淋洗器和洗眼器，以便必要時(shí)

4、及時(shí)沖洗；6、在最高建筑設(shè)立風(fēng)向標(biāo)，以便有毒、有害氣體大量泄漏時(shí)指示疏散方向；7、嚴(yán)格控制儲(chǔ)罐溫度，設(shè)置遮陽(yáng)棚或水噴淋裝置，降低儲(chǔ)存溫度；8、對(duì)全廠設(shè)置明顯的防火標(biāo)志和安全警示標(biāo)志；9、按規(guī)范要求配置消防器材；10、設(shè)置各建筑物安裝防雷、防靜電設(shè)施；11、設(shè)置減壓裝置；試運(yùn)行中安全設(shè)施情況、存在問(wèn)題及整改情況（可另紙寫明）：1、易燃?xì)怏w濃度報(bào)警裝置經(jīng)檢測(cè)投入運(yùn)行；2、采用DSC系統(tǒng)進(jìn)行工藝控制；3、采購(gòu)合格的清水淋洗器和洗眼器，已投入使用；4、已設(shè)置有風(fēng)向標(biāo)；5、對(duì)全廠設(shè)置明顯的防火標(biāo)志和安全警示標(biāo)志；6、按規(guī)范要求配置消防器材，并當(dāng)?shù)毓蚕?duì)進(jìn)行驗(yàn)收；7、對(duì)各建筑物安裝防雷、防靜電設(shè)施，并經(jīng)檢測(cè)合格；8、以各壓力容器、壓力管道和泄壓裝置時(shí)行了檢測(cè)。專家組驗(yàn)收意見(jiàn)：專家簽名：年 月 日驗(yàn)收組成員名單職 務(wù)姓 名單 位職 務(wù)簽 名組 長(zhǎng)副組長(zhǎng)組 員建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施備案審查實(shí)施部門承辦備案審查的實(shí)施部門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月