1、執行方案示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-793編號：_縣人民醫院醫院管理年活動自查情況整改措施審核：_時間：_單位：_縣人民醫院醫院管理年活動自查情況整改措施用戶指南：該執行方案資料適用于為特定問題制定周密、詳細、精確的安排的策劃文件，內容包括任務目的，任務事項與任務過程，配套緊密的銜接與執行，是順利和成功完成的關鍵保證和基礎。可通過修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。縣人民醫院“醫院管理年”活動自查情況及整改措施20*年*月*日，我院“醫院管理年”活動領導小組對我院“醫院管理年”活動開展情況進行了督導檢查，主要就醫療、護理質量、安全、

2、藥劑、院感、信息等方面工作進行了檢查，現就檢查情況通報如下 ：一、以下方面需要繼續保持發揚：1、醫療質量及醫療安全管理制度健全。2、在醫療過程中，通過對病歷檢查反映出12個核心制度落實情況比較好，特別是審批制度，知情同意書落實到位。3、臨床用血方面，審批制度落實100%，成分輸血100%。4、醫務人員培訓，繼續再教育工作力度較大。5、病歷書寫及時 、準確，無丙級病歷。二、存在的問題：1、病歷書寫方面，大病歷書寫者與審閱醫師簽名為同一人；長期醫囑中，用藥更改后無病程記錄；文書中時間標注未到分鐘的現象時有發生；處方書寫未執行新的處方書寫管理辦法等。2、上級醫師查房制度方面，病人住院期間，每周應有1

3、次或1次以上副主任醫師或以上醫師查房并有查房記錄；危重病人1周內應有2次或2次以上上級醫師查房；手術病人術后3天內應有科主任查房并有查房記錄，病程記錄中未反映出來。3、在抗生素使用方面，有臨床使用限制制度，但無藥敏試驗。4、心肺復蘇方案未更新。5、依法執業方面，醫護抽查8人，有6人現場看到執業證書及注冊，另外二人相關證件在家里。6、中醫適用技術推廣工作應進一步加強。7、護理方面：護理質量管理條理要清晰；科室質量控制與護理部要一致；護理病歷有涂改現象；法律法規學習不足；應急預案有待進一步完善等。8、藥劑方面：一是要盡快完善zz縣人民醫院用藥基本目錄；二是要加強藥品不良反應監測工作。三、整改措施及

4、效果1、在全院范圍內認真及時通報檢查組對我院“醫院管理年”活動進行督導檢查過程中發現的問題，并在一周內提出了整改措施并加以落實。2、繼續加強“醫院管理年”活動的廣泛宣傳學習，對照zz縣人民醫院“醫院管理年”活動實施方案細化落實，總結經驗，查找不足，及時改進。3、認真落實醫院規章制度和人員崗位責任制，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，強化醫療質量，維護醫療安全，關于檢查中發現危重病人查房、手術病人術后3天內的上級醫師查房制度等已落實到位。對于病歷文書方面存在的問題，嚴格按照病歷書寫基本規范和管理制度整改落實，存在的問題均已得到糾正。4、組織醫務人員認真學習抗菌藥物使用臨床應用指導原則，落實我院

5、抗生素使用的相關規定，堅持抗菌藥物的分級使用，合理用藥，因病施治，提高臨床使用抗生素前進行細菌培養和藥敏試驗的比率。5、完善用藥基本目錄，加強藥品不良反應監測。聘請州不良反應監測中心專家來我院，為廣大醫務人員進行了藥品不良反應監測工作的專題講課，使全院醫務人員對藥品不良反應工作有了更深的認識。6、所有醫務人員均有相應的資格證書和執業證書，嚴把準入關，根據檢查組的要求，醫院建立了醫務人員執業資格證書和執業證書檔案。7、加強業務學習，提高醫務人員的診療服務水平，組織全院醫務人員對新的心肺復蘇（CPR）急救等技術進行培訓學習，增強急診急救意識，提高急救水平。8、對醫療護理相關的法律知識組織醫護人員學習，已組織一次全院護理人員法律法規知識培訓，并利用朝會、護士例會組織學習。組織全院醫務人員學習新的處方管理辦法，處方書寫和處方管理嚴格按照新的處方管理辦法執行。在今后的工作中，我院將以此次檢查督導為指針，認真落實“醫院管理年”活