1、附件：2013 年抗菌臨床應用專項整治活動方案為進一步鞏固前兩年抗菌臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌合理使用，有效細菌耐藥，保證和，按照 2013 年衛生工作會議精神、2013 年衛生工作要點和抗菌臨床應用管理辦法，制定本方案。一、活動目標通過開展抗菌臨床應用專項整治活動，鞏固前兩年抗菌臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌臨床應用管理，優化抗菌臨床應用結構，提高抗菌臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；抗菌臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌臨床合理應用能力和管理水平持續提高。二、活動范圍各級各類醫療機構，重點是以上公立

2、醫院。三、組織管理衛生和計劃委員會負責制定抗菌臨床應用專項整治活動方案，并組織實施，組織對抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。級衛生行政部門（衛生和計劃委員會）負責制定本轄區抗菌臨床應用專項整治活動工作方案，具體負責本轄區內抗菌臨床應用專項整治活動的組織實施，督促本轄區醫療機構實現抗菌臨床合理應用各項指標。各醫療機構負責落實和省制定的各項工作措施，實現抗菌臨床合理應用各項指標，建立健全抗菌臨床應用管理長效工作機制。四、重點內容（一）明確抗菌臨床應用管理責任制。醫療機構主要是抗菌臨床應用管理第一責任人，將抗菌臨床應用管理作為和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌臨床應用管理組織

3、機構，以及各相關部門在抗菌臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌臨床應用管理工作制度和監督管理機制。衛生行政部門與醫療機構主要、醫療機構主要負責人與臨床科室分別簽訂抗菌合理應用責任狀，根據各臨床科室不同專業特點，按照有關規范、指南，科學設定抗菌應用指標。各臨床科室要根據自身學科特點，制定本科室常見疾病抗菌臨床應用規范。衛生行政部門和醫療機構把抗菌合理應用情況作為院長、科室綜合目標以及晉升、評先評優的重要指標。衛生計生委和省級衛生行政部門將抗菌臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系。（二）開展抗菌臨床應用基本情況。醫療機構對 2012 年度院、科兩級以下抗菌臨

4、床應用情況進行統計：抗菌品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前 10 位的抗菌品種，住院患者抗菌使用率、使用強度、I 類切口手術和介入診療抗菌預防使用率，特殊使用級抗菌使用率、使用強度，門診抗菌處方比例、抗菌處方比例。（三）建立完善抗菌臨床應用技術支撐體系。以上醫院設置性疾病科，可根據需要設置臨床微生物室，配備專業醫師、微生物檢驗專業技術和臨床藥師，并在抗菌臨床應用中發揮重要作用，為醫師提供抗菌臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌臨床應用進行技術指導，參與抗菌臨床應用管理工作。級衛生行政部門要加強對專業醫師、微生物檢驗專業技術和臨床藥師的培訓，尤其是縣級醫院相關培訓，不

5、斷提高相關專業技術水平。（四）嚴格落實抗菌分級管理制度。醫療機構要根據本省（區、市）抗菌分級管理目錄，明確本機構抗菌分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師越級處方的現象。按照抗菌臨床應用管理辦法、抗菌臨床應用指導原則和關于抗菌臨床應用管理有關問題（衛辦醫政發200938 號），制定特殊使用級抗菌臨床應用管理流程，并嚴格執行。特殊使用級抗菌不得在門診使用。（五）建立抗菌遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用

6、的抗菌品種或品規。清退或者更換的抗菌品種或品規原則上 12內不得重新進入抗菌供應目錄。嚴格抗菌購用品種、品規數量，保障抗菌購用品種、品規結構合理。三級綜合醫院抗菌品種原則上不超過 50 種，綜合醫院抗菌品種原則上不超過35 種；口腔醫院抗菌品種原則上不超過 35 種，腫瘤醫院抗菌品種原則上不超過 35 種，兒童醫院抗菌品種原則上不超過 50 種，醫院抗菌品種原則上不超過 10 種，婦產醫院（含婦幼院）抗菌品種原則上不超過 40 種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過 2 種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌不得重復采購。頭霉素類抗菌不超過 2 個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌

7、口服劑型不超過 5 個品規，注射劑型不超過 8 個品規；碳青霉烯類抗菌注射劑型不超過 3 個品規；氟喹諾酮類抗菌口服劑型和注射劑型各不超過 4 個品規；深部抗真菌類抗菌不超過 5 個品種。醫療機構抗菌采購目錄（包括采購抗菌的品種、品規）要向核發其醫療機構執業證的衛生行政部門備案。醫療機構確因臨床工作需要，采購的抗菌品種和品規數量超過上述規定，經核發其醫療機構執業證的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門（衛生計生委）提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌的品種和品規的數量和種類。因特殊治療需要，醫療機構需使用本機構抗菌供應目錄以外抗菌的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由

8、臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與治療學委員會抗菌管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時購入使用。同一通用名抗菌品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過 5 例次。如果超過 5 例次，要討論是否列入本機構抗菌供應目錄。調整后的抗菌供應目錄總品種數不得增加。醫療機構要按照抗菌臨床應用管理辦定，每半年將抗菌臨時采購情況向核發其醫療機構執業許可證的衛生行政部門備案。衛生行政部門要定期組織對轄區內醫療機構抗菌臨時采購報備情況進行合理性審核。（六）加大抗菌臨床應用相關指標力度。綜合醫院住院患者抗菌使用率不超過 60%，門診患者抗菌處方比例不超過

9、20%，患者抗菌處方比例不超過 40%， 抗菌使用強度力爭在每百人天40DDDs 以下。口腔醫院住院患者抗菌使用率不超過 70%，門診患者抗菌處方比例不超過 20%，患者抗菌處方比例不超過 50%， 抗菌使用強度力爭在每百人天40DDDs 以下。腫瘤醫院住院患者抗菌使用率不超過 40%，門診患者抗菌處方比例不超過 10%，患者抗菌處方比例不超過 10%， 抗菌使用強度力爭在每百人天30DDDs 以下。兒童醫院住院患者抗菌使用率不超過 60%，門診患者抗菌處方比例不超過 25%，患者抗菌處方比例不超過 50%， 抗菌使用強度力爭在每百人天20DDDs 以下（按成人規定日劑量標準計算）。醫院住院患

10、者抗菌使用率不超過 5%，門診患者抗菌處方比例不超過 5%，患者抗菌處方比例不超過 10%，抗菌使用強度力爭在每百人天 5DDDs以下。婦產醫院（含婦幼院）住院患者抗菌使用率不超過 60%，門診患者抗菌處方比例不超過 20%，患者抗菌處方比例不超過 20%，抗菌使用強度力爭控制在每百人天 40DDDs 以下。住院患者手術預防使用抗菌時間在術前 30 分2 小時（剖宮產手術除外），抗菌品種選擇和使用療程合理。I 類切口手術患者預防使用抗菌比例不超過30%，原則上不預防使用抗菌。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手

11、術和管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I 類切口手術患者預防使用抗菌時間原則上不超過24 小時。（七）定期開展抗菌臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌臨床應用監測，有條件的醫院利用信息化加強抗菌臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌使用情況，評估抗菌使用適宜性；對抗菌使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業銷售以及頻繁發生嚴重不良等情況，及時并采取有效干預措施。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。醫療機構要采取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。根據臨床微生物標

12、本檢測結果合理選用抗菌，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于 30%；接受限制使用級抗菌治療的住院患者抗菌使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于 50%；接受特殊使用級抗菌治療的住院患者抗菌使用前微生物送檢率不低于 80%。開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥機制，不同的細菌耐平采取相應應對措施；醫療機構按照要求抗菌臨床應用監測網報送抗菌臨床應用相關數據信息，細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。（九）嚴格醫師抗菌處方權限和藥師抗菌調劑資格管理。以上醫院要按年度對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、工作，醫師訓并后，授予相應級

13、別的抗菌處方權；藥師訓并后，授予抗菌調劑資格。（十）落實抗菌處方點評制度。醫療機構組織、藥學、微生物等相關專業技術對抗菌處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化，每組織對 25%的具有抗菌處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于 50 份處方、醫囑，重點抽查科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及 I 類切口手術和介入診療病例。醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌前 10 名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌前 10 名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務績效重要依據。醫療機構對點評中發現的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現持續改進。對出現抗菌超常處方 3 次以上且

14、無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌處方權。藥師未按照規定審核抗菌處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師調劑資格取消后，在 6內不得恢復。（十一）建立完善省級抗菌臨床應用和細菌耐藥監測網。省級衛生行政部門（衛生計生委）進一步完善本轄區抗菌臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，與抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網互聯互通。努力提高監測的質量和效率，保障數據收集的準確性和及時性，注重數據的統計和分析，加大公布、反饋和

15、干預力度；定期公布本轄區抗菌臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導本轄區醫療機構合理應用抗菌。（十二）充分利用信息化加強抗菌臨床應用管理。醫療機構要加大信息化建設力度，積極運用信息化促進抗菌臨床合理應用。包括利用電子處方（醫囑）系統實現醫師抗菌處方權限和藥師抗菌處方調劑資格管理、抗菌使用的品種、時機和療程等，實現抗菌臨床應用全過程；開發利用電子處方點評系統加大抗菌處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數量；開發相應統計功能軟件實現抗菌臨床應用動態監測、評估和。（十三）建立抗菌臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫療機構要定期對臨床科室和醫務抗菌臨床應用情況進行匯總，并向核發其醫療機構執業證的

16、衛生行政部門報告。對非限制使用級抗菌臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌臨床應用情況，半年報告一次。（衛生計生委）和省級衛生行政部門（衛生計生委）根據監測和醫療機構上報情況對醫療機構抗菌使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報。（十四）完善抗菌管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛生行政部門按照中民藥品管理法、中民執業醫師法和醫療機構管理條例等，將抗菌臨床應用合理性評估結果作為醫師晉升、評先評優、定期、收入分配、績效等工作的重要內容，加大對于抗菌不合理使用責任人的

17、處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌行為的獎勵力度，引導醫務摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。對于存在抗菌臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執業、吊銷醫師等處理；的，依法刑事責任。對于存在抗菌臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期；問題嚴重的，撤銷科室行政職務。對于存在抗菌臨床不合理應用問題的醫療機構，衛生行政部門應當視情形給予警告、限期、通報批評處理；問題嚴重的，醫療機構責任。（十五）加大總結宣傳力度，營造抗菌合理使用氛圍。醫療機構要將本抗菌臨床應用專項整治活動

18、兩年多來的成效進行總結，并通過各種媒介向廣泛宣傳。要充分利用宣傳欄、醫患會、信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌知識的宣教力度，提高群眾合理用藥意識。營造良好的抗菌臨床合理使用氛圍。五、活動方式（一）自查自糾。醫療機構根據和省工作安排，認真排查梳理抗菌臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。（二）督導檢查。1.專項檢查。省級衛生行政部門（衛生計生委）按照國家衛生計生委統一部署和統一要求，組織開展本轄區醫療機構抗菌臨床應用專項檢查，并將檢查結果及衛生計生委。2.重點抽查。衛生計生委組織檢查組對部分省（區、市）和醫療機構進行重點抽查。3.嚴肅處理。衛生計生委、省級衛生行政部門（衛生計生委）和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。（三）總結交流。2013 年 12 月底前，級衛生行政部門（衛生計生委）將本轄區 2011-2013 年抗菌臨床應用專項整治活動總結報送衛生計生委。衛生計生委將適時組織召開會議，總結 3 年活動情況，對活動中優秀進行表揚。六、工作要求（一）提高認識，加強，明確責任。加強抗菌臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌，細菌耐藥，是公立醫院工作的重要內容之一，是實現為群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要措施。地方各級衛生行政部門和醫療機構要切實從維護群眾利益出發，