1、血管通路維護管理動靜脈直接穿刺術動靜脈外瘺術中心靜脈置管血管通路的分類血管通路的分類 血管通路的分類血管通路的分類帶滌綸套深靜脈留置導管自體動靜脈內瘺人造血管等適應證適應證v急性腎衰需要緊急血液透析v慢性腎衰患者內瘺未成熟或未建立血管通路前出現各種危及生命的并發癥，如高血鉀癥、急性左心衰、嚴重酸中毒等v動靜脈內瘺失功能、血栓形成、感染v其他疾病需行血液凈化治療：血液灌流、免疫吸附、CRRT或血漿置換等v腹膜透析患者出現緊急并發癥需血液透析治療臨時性血管通路臨時性血管通路適應證適應證v動靜脈內瘺尚未成熟而需立即血液透析的患者v一小部分生命期有限的尿毒癥患者v無法建立動靜脈瘺管且不能進行腎移植的患

2、者v患有嚴重的動脈血管病的患者v低血壓而不能維持透析時血流量的患者v心功能衰竭不能耐受動靜脈內瘺的患者長期帶滌綸套深靜脈留置導管v優點：手術簡單，術后第二天可使用，血液透析不需動靜脈穿刺，減少了患者的痛苦；對血流動學的影響小，心臟功能較差的患者適用；除去血栓性并發癥相對較容易。v 缺點是：血栓形成、感染等并發癥常見，使用壽命較動靜脈內瘺和移植血管低。 長期帶滌綸套深靜脈留置導管長期帶滌綸套深靜脈留置導管臨時性血管通路臨時性血管通路1直接動脈穿刺技術 穿刺前先局部用少量利多卡因 充分暴露血管，摸清血管走向 動脈穿刺針可選用較細有側孔的針 見有沖擊力的回血和搏動后固定針翼臨時性血管通路臨時性血管通

3、路2 動靜脈外瘺易繼發感染、血栓形成、中心連接管脫落等并發癥，因此目前已較少使用。臨時性血管通路臨時性血管通路3 中心靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管頸內靜脈置管 3種經皮深靜脈穿刺插管 方法優缺點的比較項項 目目股靜脈股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸內靜脈頸內靜脈操作難度操作難度較容易較容易需要很高的技術和經驗需要很高的技術和經驗較鎖骨下靜脈容易較鎖骨下靜脈容易并發癥并發癥少且輕少且輕可能發生威脅生命的并發可能發生威脅生命的并發癥，如血氣胸癥，如血氣胸并發癥發生率較低，并發癥發生率較低，較少威脅生命較少威脅生命體位體位心功能衰竭呼吸困難心功能衰竭呼吸困難者不能平臥時采用者不能平臥時采用需要頭后傾

4、體位需要頭后傾體位需要頭后傾體位需要頭后傾體位患者活動患者活動患者常臥床，不方便患者常臥床，不方便行走行走可自由活動，可做門診透可自由活動，可做門診透析析頭頸部運動可受限頭頸部運動可受限血流情況血流情況血流較好血流較好血流很好血流很好血流很好血流很好血管通路血栓及血管通路血栓及狹窄發生率狹窄發生率血栓發生率和不暢率血栓發生率和不暢率很高很高鎖骨下靜脈血栓和狹窄發鎖骨下靜脈血栓和狹窄發生率高生率高狹窄發生率很低，血狹窄發生率很低，血栓發生率同鎖骨下靜栓發生率同鎖骨下靜脈脈置管前的準備置管前的準備心理護理穿刺體位置管前的準備置管前的準備頸內或鎖骨下靜脈置管 患者去枕平臥， 頸背下墊一小枕，頭低后仰

5、左右， 使穿刺點向前挺出， 頭轉向對側 - 度置管前的準備置管前的準備股靜脈置管患者平臥位或半坐臥位，膝關節彎曲，大腿外旋、外展，必要時穿刺側臀部墊高（必要時備皮）無菌原則 ：房間空氣消毒；強力碘消毒皮膚（范圍：以穿刺點為中心直徑cm）；操作過程中遵循無菌原則與手術者密切配合仔細觀察患者反應： 在整個操作過程中， 注意觀察患者的意識狀態及生命體征的變化， 隨時詢問患者有無不適主訴。 置管過程中的注意事項置管過程中的注意事項置管后導管的維護置管后導管的維護導管的正確使用方法導管的正確使用方法留置導管護理流程留置導管護理流程下機下機換藥換藥上機上機上機用物準備：上機用物準備：導管的維護導管的維護治

6、療盤（盤內備有一塊一次性無菌治療巾，5ml空針兩副，抗凝劑）血液透析護理包（包括一次性無菌治療巾，無菌手套，無菌紗布）碘伏棉簽手消毒液上機流程：上機流程：導管的維護導管的維護1.1.打開取下靜脈導管敷料，打開取下靜脈導管敷料，鋪上無菌治療巾鋪上無菌治療巾上機流程：上機流程：導管的維護導管的維護和導管夾子，取下肝素帽，和導管夾子，取下肝素帽，再消毒導管接頭。再消毒導管接頭。上機流程：上機流程：導管的維護導管的維護3.抽出導管內封管肝素，推注在抽出導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊紗布上檢查是否有凝血塊上機流程：上機流程：導管的維護導管的維護4.在靜脈端注入肝素。在靜脈端注入肝素。上機流

7、程：上機流程：導管的維護導管的維護5.5.取下動脈端空針取下動脈端空針, ,連連接動脈管路接動脈管路, ,準備上機。準備上機。導管的維護導管的維護上機注意事項：上機注意事項：1、在導管操作時，護士必須戴口罩、在導管操作時，護士必須戴口罩,戴一副戴一副新的手套進行消毒導管。新的手套進行消毒導管。2 2、注意留置導管口盡量不敞開直接暴露于注意留置導管口盡量不敞開直接暴露于空氣中，避免與空氣長時間接觸，以免空氣空氣中，避免與空氣長時間接觸，以免空氣中的粉塵進入導管口，引起感染。中的粉塵進入導管口，引起感染。換藥用物準備：換藥用物準備：導管的維護導管的維護治療盤無菌手套碘伏棉簽無菌透氣敷料或者無菌紗布

8、手消毒液導管的維護導管的維護換藥流程：換藥流程：1.1.穿刺處皮膚消毒，以導穿刺處皮膚消毒，以導管入口處為中心，用碘伏管入口處為中心，用碘伏消毒皮膚由內向外消毒皮消毒皮膚由內向外消毒皮膚，消毒范圍直徑膚，消毒范圍直徑10cm10cm，并清除導管入口處的血垢。并清除導管入口處的血垢。 導管的維護導管的維護換藥流程：換藥流程： 2. 2.導管消毒：用碘伏棉簽導管消毒：用碘伏棉簽對導管及夾子表面進行對導管及夾子表面進行消毒，要嚴格遵守無消毒，要嚴格遵守無菌操作原則，切忌反菌操作原則，切忌反復涂擦。復涂擦。 導管的維護導管的維護換藥流程：換藥流程： 2-3 2-3塊無菌紗布或無菌透氣塊無菌紗布或無菌透

9、氣敷料，并給予妥善固定。敷料，并給予妥善固定。 下機用物準備：下機用物準備：導管的維護導管的維護治療盤（盤內備有兩支20ml生理鹽水，封管液）無菌手套無菌紗布2張碘伏棉簽一次性肝素帽2個手消毒液下機流程：下機流程：導管的維護導管的維護1.1.取下動脈管路取下動脈管路, ,消毒消毒導管動脈端并快速注導管動脈端并快速注入入20ml20ml生理鹽水。生理鹽水。下機流程：下機流程：導管的維護導管的維護管路管路, ,消毒靜脈端導管消毒靜脈端導管, ,快速注入快速注入20ml20ml生理鹽水生理鹽水。下機流程：下機流程：導管的維護導管的維護3.3.動、靜脈端分別注入動、靜脈端分別注入導管相應容量的肝素導管

10、相應容量的肝素, ,夾閉動靜脈端夾子夾閉動靜脈端夾子, , 消毒導管口消毒導管口, ,連接無菌連接無菌肝素帽。肝素帽。下機流程：下機流程：導管的維護導管的維護4. 4. 導管口用無菌敷料導管口用無菌敷料包裹妥善固定。包裹妥善固定。導管的維護導管的維護下機注意事項：下機注意事項：1.1.抗凝劑封管液量應嚴格遵照導管動、抗凝劑封管液量應嚴格遵照導管動、靜脈端標識的管腔容量。靜脈端標識的管腔容量。2.2.每次更換肝素帽。每次更換肝素帽。導管的維護導管的維護常見并發癥常見并發癥感染血栓形成置管后導管的維護置管后導管的維護空氣栓塞 出血 導管脫落常見并發癥的護理-感染的預防每日用碘伏或安爾碘消毒導管周圍

11、皮膚,更換無菌透氣敷料換藥過程中注意觀察局部有無紅、腫、熱、痛或膿性分泌物等感染跡象局部感染時，加強消毒換藥，局部可壓強力碘棉球，口服抗生素置管后導管的維護置管后導管的維護常見并發癥的護理-感染的預防置管后導管的維護置管后導管的維護感染的分類和處理：感染的分類和處理： 導管出口部感染導管出口部感染隧道感染隧道感染導管感染導管感染常見并發癥的護理-感染的預防置管后導管的維護置管后導管的維護感染的分類和處理：感染的分類和處理：導導管管出出口口部部感感染染臨床表現臨床表現治療治療導管口周圍皮膚或隧道表面導管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱、痛，并皮膚呈紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出。有膿性分

12、泌物溢出。應局部定時消毒，碘伏棉球應局部定時消毒，碘伏棉球濕敷，出口處涂百多邦或口濕敷，出口處涂百多邦或口服抗生素，一般炎癥即可消服抗生素，一般炎癥即可消退。退。導管口周圍皮膚或隧道表面導管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱、痛，并皮膚呈紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出。有膿性分泌物溢出。常見并發癥的護理-感染的預防置管后導管的維護置管后導管的維護感染的分類和處理：感染的分類和處理：隧隧道道感感染染臨床表現臨床表現治療治療臨床上必須使用有效抗生素臨床上必須使用有效抗生素2周，嚴重者要拔管。周，嚴重者要拔管。皮下隧道腫脹，出口處皮下隧道腫脹，出口處可見膿性分泌物。可見膿性分泌物。常見并發癥的

13、護理-感染的預防置管后導管的維護置管后導管的維護感染的分類和處理：感染的分類和處理：導導管管感感染染臨床表現臨床表現治療治療將留置導管采血，做細菌培養將留置導管采血，做細菌培養及藥敏試驗，根據化驗結果選及藥敏試驗，根據化驗結果選用抗菌素，管內用藥和用抗菌素，管內用藥和封管封管5-7天。如果癥狀好轉，天。如果癥狀好轉，細菌培養無，導管可以保留使細菌培養無，導管可以保留使用；反之應予以拔管。用；反之應予以拔管。患者血透開始患者血透開始15分鐘分鐘-1小時小時左右，出現畏寒、重者全身左右，出現畏寒、重者全身顫抖，隨之發熱。顫抖，隨之發熱。常見并發癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護血栓的形成：血

14、栓的形成：常見原因常見原因患者高凝狀態患者高凝狀態 管路受扭曲管路受扭曲肝素用量不足肝素用量不足留置導管使用時間長留置導管使用時間長常見并發癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護血栓的形成：血栓的形成：常見的處理方法常見的處理方法 尿尿 激激 酶酶 溶溶 栓栓常見并發癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護血栓的形成：血栓的形成： 10萬u尿激酶加生理鹽水ml分別注入留置導管動、靜脈腔內，保留min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，一次無效，可重復進行注意：切忌強行向導管內推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞尿激酶溶栓方案之一尿激酶溶栓方案之一 常見并發癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護

15、血栓的形成：血栓的形成：透析間期，用2550萬u尿激酶加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注或用其他溶栓藥，如纖溶酶等 尿激酶溶栓方案之二尿激酶溶栓方案之二 常見并發癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護出血：出血：表現：導管口出血表現：導管口出血或局部血腫形成或局部血腫形成 處理處理.局部壓迫止血（可用冰局部壓迫止血（可用冰袋或沙袋）袋或沙袋） 常見并發癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護空氣栓塞：空氣栓塞：預防預防 每次透析結束或換藥后，夾緊動、靜脈導管端上的夾子，擰緊肝素帽。常見并發癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護導管脫落：導管脫落：預防預防 每次治療前檢查導管是否固定良好，縫線

16、是否斷裂；縫線如有斷裂，應嚴格消毒后重新縫合固定；導管意外脫落，注意局部壓迫止血常見并發癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護導管脫落：導管脫落：預防預防 每次治療前檢查導管是否固定良好，縫線是否斷裂；縫線如有斷裂，應嚴格消毒后重新縫合固定；導管意外脫落，注意局部壓迫止血拔管方法拔管方法臨時導管：消毒拆線消毒拔除按壓分鐘帶滌綸套的導管：消毒局部麻醉剝離滌綸套拔除按壓同上拔管當天不能沐浴，以防感染。股靜脈拔管后4h不能活動 置管后導管的維護衛生宣教養成良好的個人衛生習慣，保持局部干燥、清潔。活動：均不宜劇烈運動。導管一旦滑脫，應壓迫止血，并立即就診。用途：血透專用。一般情況不宜另作他用，如抽血

17、、輸液等。置管后導管的維護v動靜脈內瘺是一種安全且能長久使用的永久性通路，主要適用于長期維持性血液透析的患者 永久性血管通路技術永久性血管通路技術動靜脈內瘺術后的護理v嚴格執行無菌操作v禁止在造瘺側手臂進行其它護理操作（測血壓、靜脈注射、輸液、抽血等）v做好患者的宣教工作v不宜過早使用內瘺，至少需要1個月，最好在成形術后34個月后再使用永久性血管通路技術永久性血管通路技術選擇正確的穿刺部位及進針方法 v動脈穿刺點距吻合口的距離至少2cm以上，針尖朝吻合口方向穿刺v靜脈穿刺點距動脈穿刺點至少8cm以上，針尖朝向心方向穿刺v動脈與靜脈盡量不要穿刺于同一血管上，以減少血液再循環永久性血管通路技術永久

18、性血管通路技術選擇正確的穿刺部位及進針方法 v穿刺部位要輪流更換，切忌定點穿刺。v一般可沿著內瘺的走向上下交替進行穿刺，每個穿刺點相距1cm左右永久性血管通路技術永久性血管通路技術穿刺時或透析中發生血腫時的處理v新建內瘺穿刺失敗出現血腫應立即起針壓迫止血，并用冰袋冷敷以加快止血，待血腫消退后再行穿刺 v常規內瘺動脈穿刺失敗出現血腫，如血腫未繼續增大，可暫時不拔針v對于新建內瘺，止血帶結扎的部位應在肘關節以上，不可過下，松緊也應適中，以防壓力過大，使新建內瘺穿刺之前發生血腫或穿刺時發生血腫永久性血管通路技術永久性血管通路技術動靜脈內瘺的自我護理動靜脈內瘺的自我護理v透析結束，無菌敷料覆蓋4h以上v造瘺側手臂不能受壓，衣袖要寬松v造瘺側手臂不能測血壓、輸液、抽血等v教會患者自我判斷動靜脈內瘺是否通暢的方法v適當活動造瘺側手臂，可手握橡皮健身球進行鍛煉永久性血管通路技術永久性血管通路技術動靜脈內瘺并發癥動靜脈內瘺并發癥出血出血 竊血綜合征竊血綜合征感染感染 動脈瘤形