1、吻合皮神經的拇指尺背側動脈島狀皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損         【摘要】  目的：應用拇指尺背側動脈逆行島狀筋膜皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損。方法：對15例拇指遠端軟組織缺損并伴骨外露者，采用以拇指尺背側動脈為蒂的皮瓣逆行轉移修復。該皮瓣的設計以拇指尺背側動脈體表投影線為軸心線，距甲皺襞2.3 cm處為旋轉點，皮瓣面積可達3.0 cm×2.5 cm。結果：術后15例皮瓣成活良好,3例皮瓣遠端腫脹，經蒂部拆線減張后緩解。術后隨訪26個月,拇指外形滿意，指腹2點分辨覺為510 mm。掌指關節

2、屈曲0°90°，指間關節屈曲0°80°。結論：該術式的最佳適應證為拇指遠端或背側皮膚、甲床缺損骨外露。 【關鍵詞】  皮瓣；拇指；修復拇指遠端軟組織缺損在手外科臨床上多見,目前有較多手術修復方法，各術式均有優缺點。Brunelli等1于1999年首次報道了以拇指尺背側動脈為蒂的島狀皮瓣的解剖學研究，在臨床上應用并獲得成功。我們于2006年10月2008年3月應用吻合皮神經的拇指尺背側動脈逆行島狀筋膜皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損伴骨外露共15例取得良好效果。   1   臨床資料   1.

3、1   一般資料   本組15例中男12例,女3例，年齡1855歲，平均29.5歲。致傷原因：壓砸傷9例；銳器傷4例；斷指再植后壞死1例；其他2例，所有病例均伴有骨外露。從受傷至修復時間：傷后1 h3 d。13例采用吻合皮神經的拇指尺背側逆行動脈島狀筋膜皮瓣修復,2例皮神經游離長度不足未予吻合。皮瓣面積2.5 cm×1.5 cm4.0 cm×2.5 cm。   1.2   手術方法   臂叢麻醉成功后,抬高患肢，不驅血上止血帶,常規消毒鋪巾。（1）清創：徹底清除失活創緣、異物

4、、瘢痕及炎性組織，雙氧水溶液沖洗創面；（2）皮瓣設計：于拇指尺背側及掌指關節處設計皮瓣。以拇指指間關節背側中點與掌指關節背側中點皮膚的連線為中軸線，在第一掌骨頭水平距中軸線尺側約1 cm處和在指間關節水平距中軸線尺側約0.7 cm處2點的連線，為拇指尺背側動脈的體表投影走行線，即皮瓣的軸線。旋轉點選擇在近節指骨頸水平,距甲皺襞2.3 cm處。依據受區的面積和形狀設計皮瓣范圍，一般應較實際創面大20%，近端可達遠側腕背橫紋，橈側不易超過拇短伸肌腱；蒂部皮膚可設計為“網球拍狀”，旋轉移位后防止蒂部在縫合皮膚后受壓；（3）皮瓣切取：先切開皮瓣近側皮膚皮下,逆行將皮瓣于腱膜淺層銳性分離；將蒂部兩側各0

5、.5 cm寬的軟組織連同血管蒂一并游離，不必將拇尺背側動脈單獨游離。皮瓣內可同時切取橈神經淺支的分支即拇指尺側指背神經用于修復拇指創面的感覺；（4）轉位覆蓋：皮瓣切取完成后，松止血帶，觀察皮瓣的顏色、滲血情況，確認血供良好后切開旋轉點至創面之間的皮膚，在真皮下向兩側銳性剝離，建立寬松膜蒂通道，經開放切口將皮瓣轉移至受區，尋找到指端固有神經，用無創傷縫合線與皮瓣所攜帶皮神經端端吻合，皮瓣與創緣行間斷縫合，皮瓣下置放引流條并保證引流通暢。供區創面可直接縫合或植皮。   1.3   術后處理   術后常規保暖，抗感染，抗痙攣，抗血栓治療57

6、 d。術后石膏固定拇指掌側外展、伸直位。   2   結果      術后9例皮瓣保持紅潤，略腫脹；4例出現張力性水皰，但皮瓣色澤好；2例24 h后出現皮膚水皰，皮膚呈紫紅色，經蒂部拆線減張后水腫消退，皮瓣成活，蒂部切口自然愈合，全部切口均一期愈合。術后15例得到隨訪，隨訪26個月，平均4.5個月，外形恢復滿意，均有一定程度的感覺恢復。術后12周進行感覺功能評定，靜止2點辨別覺達510 mm。          &#

7、160;  3   討   論   3.1   應用解剖   拇指橈掌側固有動脈與拇指尺掌側固有動脈向掌側發出分支，在相當于距甲上皮約2.3 cm處吻合形成指掌弓。在距甲上皮近側約0.7 cm處，兩側的動脈向背側發出吻合支，形成指背動脈弓。拇指的尺背側有軸型血管拇指尺側指背動脈，自拇主要動脈在穿出第一背側骨間肌處發出，分布于第1掌指關節尺側和拇指尺背側，在皮下組織內沿拇長伸肌腱向遠側走行，與指掌弓和指背動脈弓形成吻合。據Brunelli等1臨床解剖學研究，拇指尺側背動脈在甲溝近側恒定出

8、現“”形血管弓，并通過拇長伸肌止點下的一吻合支形成血管環。何葆華等研究發現：拇指尺背側動脈由拇主要動脈在第一骨間背側肌遠側發出，外徑0.30.9 mm，出現率73.7%。在近節指骨頸尺側與拇掌側固有動脈有交通支吻合。拇尺背側動脈起點在拇指掌指關節尺側，但它與橈動脈腕背支，拇指橈側指背動脈，第一掌背動脈拇尺側支及拇指橈掌側動脈掌指關節周圍支在拇指近節背側、第12掌骨背側筋膜皮下形成血管網，相互交通，使得皮瓣切取的近端達到腕背橫紋成為可能。   3.2   皮瓣的優點   （1）該皮瓣最大可達3.0 cm × 2.5 cm，質地

9、較厚，色澤接近，拇指指端缺損是其最佳適應證；（2）帶蒂轉移，不需吻合血管，操作相對容易，風險小，易于開展；（3）存在可供吻合的皮神經，術后感覺恢復較快；（4）該術式不損傷手指主要血管、神經，簡單、安全，1次完成，不妨礙其他手指活動；（5）該術式創傷小，手術時間短，供區可直接縫合；患者樂于接受；（6）術后拇指外形好，感覺恢復滿意。   3.3   注意事項   （1）術中不游離拇指尺背側動脈，將其包含在筋膜蒂內，可避免損傷；（2）將拇指背側靜脈盡可能多的包含于皮瓣內，有利于靜脈回流；（3）將橈神經淺支的拇指背側分支適當游離包含于皮瓣內以便與指固有神經吻合恢復感覺；（4）隧道應足夠寬大，以免蒂部受壓；（5）術后嚴密觀察，出現血管危象，及時處理。【參考文獻】  1 Brunelli F,Vigasio A,Valenti P,et al.Arterial anatomy and clinical application of the dorsoulnar flap of the thumbJ.J Hand Surg(Am),1999,24(4):803-811.何葆華,宋建良,周