1、 最新資料推薦低鈉血癥的診斷流程和處理一旦發(fā)現(xiàn)血鈉過(guò)低可按以下步驟進(jìn)行診斷：（一）確定是否真正有低滲血癥嚴(yán)重高脂血癥可被測(cè)定為 低鈉血癥， 這是因?yàn)檎Ｑ獫{含水量?jī)H占93 % ,該部分為鈉鹽真 正溶解部分。嚴(yán)重高脂血癥時(shí)，血漿含水量相對(duì)減少，同等血漿測(cè)出的Na濃 度相對(duì)下降，此時(shí)血滲仍正常，血漿色呈乳白色可以作為佐證， 少 數(shù)情況時(shí)， 異常高蛋白血癥（如異常球蛋白血癥），也可使血漿中 含水部份比例減少， 實(shí)質(zhì)上，上述兩種情況的血漿內(nèi)含水部分血 Na 及血滲均正常 資料來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。血中積聚過(guò)多具有滲透活性的滲質(zhì)也可出現(xiàn)低鈉血癥，此時(shí)因?yàn)闈B透梯度差使細(xì)胞內(nèi)水份被透出到細(xì)胞外液， 使血漿被稀釋

2、，常 見(jiàn)原因?yàn)檠沁^(guò)高， 使用滲透性脫水劑， 例如甘露醇等。尿素雖然也可造成血滲上升，但由于很易進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，因此不產(chǎn)生。資料來(lái)源：醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) （二）估計(jì)細(xì)胞外液容量狀況 低 者低鈉血癥主要由體液絕對(duì)或相對(duì)不足所致。血壓偏低或下降， 皮膚彈性差， 以及實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)BUN上 升，肌酊輕度上升等常易確定。病史中如有胃腸道液體丟失、大量出汗、尿 Na<10mmol/L者， 提示經(jīng)腎外丟失； 尿鈉>20mmol/L,病史中又有應(yīng)用利尿劑，或檢 查有糖尿或腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀者則可確定為經(jīng)腎丟失。尿K測(cè)定也很重要，高者常提示有近端或享氏裨的 Na重吸收 障礙，或者由嘔吐、利尿劑等引起

3、；低者則提示有醛固酮過(guò)低情 況。細(xì)胞外液不低者同時(shí)有浮腫或第三體腔體液積聚者低鈉血癥 大多因心、 肝、腎等造成水腫形成的情況而致。如無(wú)浮腫，血壓正常，同時(shí)無(wú)任何體液過(guò)少的跡象的低鈉血癥主要是由ADH分泌過(guò)多而引起。此時(shí)如果有嚴(yán)重少尿，血BUN 肌酊明顯升高， 尿Na排泄仍20mmol/L者， 為腎功能衰竭引起；如果尿滲明顯降低（80mOsm/kgH2O 且伴有明顯多飲， 則本病可能由多飲引起， 常見(jiàn) 原因?yàn)榫癫。?或者服用某些導(dǎo)致嚴(yán)重口渴藥物（如三環(huán)族抗憂(yōu)郁 藥物）引起。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理治療說(shuō)明除治療原發(fā)疾病外主要目的為提高血鈉濃度。提高的速率則應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展的速度，癥狀嚴(yán)重度等等因素綜合

4、加以考慮。過(guò)快糾正低鈉血癥可能導(dǎo)致中心性橋腦髓鞘破壞出現(xiàn)截癱、四肢癱瘓、失語(yǔ)等等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)予注意。一般主張按每小時(shí)提高0 . 51mmol/L并先將血鈉濃度提高到 120 125mmol/L 為宜。臨床上下列三大類(lèi)溶液常用來(lái)治療不同原因所導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)外液容量或滲透性異常，它們的組成及對(duì)細(xì)胞內(nèi)外液的影響如表14-3所示。表14-3各種溶液成份及對(duì)ECF、ICF影響溶液成份容 量改變（L） ECF ICF 鹽水 0.9% 150mmolN升，Cl 1 0 0. 45% 75mmolN升Cl- 0. 67 0. 33 3 . 0 % 512mmolN葉Cl- 2. 6 -1.6 5 %葡萄糖液

5、276mmol 葡萄糖 0 . 33 0 . 67 5 % 葡萄糖鹽水 * 183mmol葡萄糖 0 . 45 0. 55 50mmolNa +, Cl- *2 / 3葡萄糖液，1/3鹽溶液等滲鹽水主要用于治療 ECF容量不足 者，但在血管內(nèi)液容量極低時(shí)，應(yīng)同時(shí)輸注白蛋白，血漿、或紅細(xì)胞；5 %葡萄糖液主要擴(kuò)張ICF ,少量擴(kuò)張ECF,由于使用本液 后首先需要先將葡萄糖氧化，而后者在重危病例或應(yīng)激情況時(shí)每小 時(shí)僅能氧化0. 2g/kg體重，如以一體重為70kg病例為例， 即 相當(dāng)于每小時(shí)可代謝14g葡萄糖，亦即50g中的30%,因此不 宜注射5 %葡萄糖水每小時(shí)大于 300m1。如果病者已有高

6、糖血癥，則宜更少。本溶液主要用于治療細(xì)胞內(nèi)液缺乏病例，主要表現(xiàn)為高鈉血癥。以擴(kuò)張ICF和ECF容量同時(shí)者則可用0. 45 %鹽水，注射后 2/ 3分布在ECF。也可采用5 %葡萄糖鹽水，該溶液注射后基本上對(duì)ECF和ICF 的影響各為50%。3 %或5 %高滲鹽水主要可造成水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，適用于低鈉血癥患者， 但應(yīng)注意用后可造成ECF的快速擴(kuò)張。有時(shí)宜同時(shí)給予裨利尿劑(味塞米)，同時(shí)注意補(bǔ)充水及K+從 尿中的丟失。臨床上對(duì)由容量過(guò)低而同時(shí)伴低鈉血癥者如尚無(wú)特殊癥狀，可先鼓勵(lì)口服鈉鹽或靜脈輸注生理鹽水：按50100ml/h速率給予。大多病例注射開(kāi)始階段血鈉上升并不快，主要因?yàn)橛扇萘坎蛔闼?/p>

7、的ADH分泌過(guò)多機(jī)制尚未解除，一待容量得到糾正后，則ADH 分泌被抑制，血鈉?？奢^快上升。高滲鹽水僅適應(yīng)于較嚴(yán)重低鈉血癥，同時(shí)又伴有與低鈉血癥直接有關(guān)系的癥狀者，大多采用3 %鹽水注射， 注射時(shí)注意：糾正血鈉濃度不可過(guò)高， 一般先糾正到120mMol/L為止；或 雖未達(dá)到該水平，但低鈉血癥癥狀已改善；注射速度不宜過(guò)快；按計(jì)算所得應(yīng)注射鈉鹽數(shù)先給1/3而非全數(shù)給予。缺乏鈉量按下列公式計(jì)算： Na (mmol =APNa(mmoj/ L ) TBW 其中Na 為凈失 鈉量，APNa為血鈉濃度的改變，TBW為總體水量。以一 55kg男性病者接受利尿劑后血 Na+為115mmol/L為例， 則： Na

8、= ( 140-115) =25mmol/L TBW=55kg0. 55 (占體重水 量)=30. 25 缺 Na 量=2530. 25 =756. 25mmol 每 1000ml 的 3 % NaCl 含 512mmolNaCl, 則所需補(bǔ)充量為 756.25/512 =1477ml伴水腫型低鈉血癥通常采用限制入水方法，通常采用限制入水方法， 通過(guò)水的負(fù)平衡而使血Na+濃度上升。嚴(yán)重情況可使用伴利尿劑如速尿，再合并高滲鹽水注射， 治療過(guò)程測(cè)定尿量及尿Na+量，再將排出尿鈉量予以補(bǔ)充但不補(bǔ)充水。嚴(yán)重心衰引起者可同時(shí)使用血管緊張素H轉(zhuǎn)化酶抑制劑，后者可通過(guò)解除周?chē)茏枇Γ菇M織灌注改善；促進(jìn)前

9、列腺素合成，對(duì)抗ADH作用等等， 使血Na+得以上升。SIADH 造成明顯低鈉血癥時(shí)，除處理可能的基本病因外（例如去除腫瘤，停用可能促使ADH分泌或作用過(guò)強(qiáng)的藥物等），應(yīng)嚴(yán) 格限制入水。由于從皮膚，呼吸道持續(xù)損失低滲性水份，因此可以使血鈉得到一定程度提高。使用裨利尿劑如速尿，可以促使尿中水份排泄增加，但在排 水同 時(shí)必然會(huì)伴隨電解質(zhì)丟失，一般情況下此時(shí)每升尿中 已 含40100mmolNacl以及530mmolKC|所以必須同時(shí)將該量放置于 盡量少的鹽水中注射進(jìn)， 從而可望提高血滲濃度。在糾正嚴(yán)重低鈉血癥過(guò)程中，一般相應(yīng)癥狀應(yīng)逐次好轉(zhuǎn)，如果 低鈉血癥已經(jīng)得到改善， 但中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀反而加劇， 應(yīng)除外中 樞性脫髓鞘形成情況存在。乙醇可以抑制ADH抑制， 理論上可用來(lái)治療 SIADH,但是 實(shí)際應(yīng)用多有困難。苯妥英鈉可抑制垂體后葉ADH的釋放，SIADH時(shí)也可用，但臨床使用效果也不理想，多僅用于確定ADH過(guò)多是因垂體后葉釋放 過(guò)多或垂體外組織(如肺癌)而來(lái)。鋰鹽可以對(duì)抗ADH對(duì)腎小管作用， 但在SIADH治療時(shí)，實(shí)際 有效率大約僅十分之一，另外還可能引起間質(zhì)性腎炎等。去甲金霉素(Demeclocyline ) 在臨床上可以改善多