1、護理給藥錯誤的原因分析與防范藥物治療是臨床醫療工作中的重要組成部分，護士是藥物治 療最直接的實施者和管理者，及時準確使用藥物，并對藥物治療 進行全程的安全管理，是護士重要職責之一，也是確保護理安全 的重要環節。臨床給藥過程中如發生下列情況即被認為是給藥錯 誤：患者錯誤、給藥途徑錯誤、藥物劑量錯誤、藥物錯誤和給藥 時間有明顯的偏差、漏服等。護理給藥錯誤原因分析一、給藥錯誤的根本原因是不遵守給藥規章制度1. 護士未按“患者安全十大目標” 要求，即至少用 2 種以上識 別患者的方法來確認患者身份，僅以患者姓名或床號甚至憑個人印象來認定，導致用藥錯誤的發生；患者使用的腕帶形同虛設， 部分患者不明白為何

2、使用腕帶，擅自去除腕帶現象時有發生。2. 核對流程不規范。護士在給藥過程中沒有按“三查八對”要 求認真地、逐項地完成核對工作，僅僅核對床號、姓名，而對藥 名、劑量、濃度、時間、用法，特別是對有效期沒有認真核對； 有的護士取藥時憑經驗、印象從固定的位置取藥，不認真核對藥 名或只核對藥名不對劑量等，導致護理差錯的發生。按要求許多 環節需雙人核對，如擺放藥品、發放口服藥及配置靜脈輸液等，但在護士人員緊張時，一些特殊時間段（如每天上午是大批治療最集中的時間段），或有些班次（如后夜班），未經雙人核對的 藥物直接使用到患者身上的現象屢見不鮮3. 不重視患者的疑問。 有的患者在給藥錯誤發生前，已向護士提出疑

3、問，但未引起護士警覺，失去很好的糾錯機會，以致錯誤無法挽回。這在一定程度上反映出護理服務理念有待進一步提 高。4. 工作流程或醫囑不規范。 如在核對口服藥時聽到鈴聲被迫中斷對藥，或更換液體時先簽名再給藥，從而導致錯誤發生。另外，藥房發錯藥、醫生開醫囑不規范或醫護之間溝通不夠等也是導致 護士給藥錯誤的原因。二、給藥錯誤的內在原因是護士隊伍業務素質建設亟待加強1.年輕護士經驗不足。 隨著醫院不斷擴大，大批新護士加入到 護理隊伍中，年齡過于年輕化的現象凸顯出來。工作1 年內護士在帶教老師的指導下，方能開展一些基礎護理和最基本的護理操 作，因此，發生給藥錯誤的概率小。而1-2 年護士剛取得執業資格證書

4、，離開帶教老師獨立開展工作，在工作能力、知識水平、 應急及人際溝通等方面的能力還不夠強，這是導致12 年護士發生給藥錯誤率高的主要原因。因此，這一年限段的護士應加強2. 護士工作生活壓力過重，工作年限在 510 年的護士發生給 藥錯誤比例也較高，此工作年限段的護士盡管年富力強，但更多 地承受來自個人感情、家庭和工作等方面的應激事件，還要面臨學歷教育、職稱晉升等壓力。因此，510 年以內的護士發生給藥錯誤的概率也較高，需要關注。3. 護士原有的藥物知識欠缺。現代社會，新藥層出不窮，再加 之護士原本藥物知識不足，不能完全理解用藥過程中的要求，影響了對患者用藥的安全。如：中效胰島素，常規每日2 次皮

5、下注射；中性胰島素為短效胰島素，一般每日3 次皮下注射，而有的護士常將兩者混淆，發生張冠李戴。易善復（多烯磷脂酰膽堿） 說明書上明確表示： “嚴禁用電解質溶液 （生理氯化鈉溶液， 林 格液等） 稀釋”，但護士如果缺少這方面的知識，就容易發生類 似的給藥錯誤。4. 藥品通用名給臨床護理工作帶來的困惑。藥品通用名的實施對多少年來習慣于使用商品名的護士，是一個新課題。藥品通用 名過于繁雜，難以書寫、記憶；一品兩規，容易混淆；通用名長， 與醫院信息系統的字段不相匹配，一些信息由于詞條字段不夠長 而導致沒有充分顯示，如奧扎雷格氯化鈉針，有80mg/100ml和 80mg/250ml 兩種規格，由于受詞條

6、長度的限制，規格后半 部分即100ml 和 250ml 無法顯示，給護士工作帶來不便，且容易出錯。又如門冬胰島素注射液和門冬胰島素R 注射液、胰激肽原酶腸溶片與胰酶腸溶膠囊。藥品名稱相似，常容易發生錯誤。三、給藥錯誤的外在原因是現有的護理排班模式欠完善。據了解白班給藥錯誤發生明顯高于其他班次，這與白班治療多、護 理時段各項操作經手人員多、干擾大、工作量大、工作緊張等因 素有關；而夜班治療相對較少、 操作經手人員少，環境相對安靜， 故差錯較低。由于工作負荷過重，護士在對一些時間要求較高的藥物，過 多依賴患者及其家屬的提醒，如餐前胰島素注射，在非內分泌病 區，尤其是自備餐的糖尿病患者，常因患者餐前

7、忘記呼叫護士而 超時或遺漏注射。護理給藥錯誤防范一、加強護理隊伍的自律監管，提高護理隊伍的整體素質。一要注重護士服務理念的轉變，對在職護士的教育應始終堅持以“病人為中心”的思想，不斷提升護士的法律意識和安全意識； 實施護士分層次管理，加強護士的分層次培訓，打造一支服務意 識強、專業水平高的護理隊伍。二要認真加強護理規章制度的落 實，并加大護理質量檢查力度。三要鼓勵護士主動上報所有的給 藥錯誤，以便管理者對給藥錯誤的資料進行分析，對組織系統進 行改進，并讓經驗教訓及有效的防范措施讓臨床護士分享。二、創造良好的工作環境。保證患者安全護士必須做好各項 核對工作，做到仔細謹慎，準確及時，在各種給藥查對

8、過程中都 沒有任何理由減少查對項目，尤其是藥品有效期不能忘記核對。盡量保證護士站安靜，以保證執行醫囑者不受環境的干擾。加強 與患者的溝通，尊重患者的知情同意權，重視各種告知，增加護 患之間的配合與信任，鼓勵患者主動參與醫療，提高查對的有效 性，減少護理給藥錯誤的發生。三、 積極探討高效科學管理模式，減少潛在護理風險。根據衛生部醫院實施優質護理服務工作標準（試行）的通知要求，采用扁平化排班模式，在已有人力基礎上，改變人力結構，可以 采用彈性排班、加強特殊時間段和薄弱時間段的護理力量；按照患者的要求安排護理人力資源等措施，以降低護理風險、減少給 藥錯誤的發生。四、充分利用現代科學管理方法 ，規范各環節流程護士不盲 目執行，更不可擅自