1、 常州市工傷職工勞動能力鑒定申請表（傷殘等級鑒定）用人單位名稱：姓 名近期一寸免冠照片身份證復印件粘貼處性 別出生年月年 月發生工傷時間（或職業病診斷時間）年 月 日就診醫院住院病歷號醫療診斷結論鑒定科室認定工傷決定書編號參加工傷保險情況參保年月： 年 月參保編號：工傷發生、治療經過，目前殘疾情況：申請人（簽章）：年 月 日用人單位意見：（蓋章）年 月 日用人單位經辦人： 聯系電話： 通訊地址： 郵編：工傷職工聯系電話： 通訊地址： 郵編：醫學鑒定病史、體格檢查、輔助檢查、診斷結論：體檢醫師（簽章）： 體檢醫院（蓋章）：年 月 日 年 月 日醫療衛生專家鑒定結論建議：符合職工工傷與職業病致殘等

2、級（GB/T16180-2006）標準 級第 條。醫療衛生專家（簽章）： 年 月 日 鑒定結論符合職工工傷與職業病致殘等級（GB/T16180-2006）標準 級。（蓋章）年 月 日備注說明：1、職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，可以申請勞動能力鑒定；傷情相對穩定是指自受傷之日起，腦外傷、神經損傷一般需1年后，骨折一般需3個月以上、眼科及燒傷科一般需6個月以上方可鑒定；2、受理部門：市區在常州市行政服務中心市人社局窗口（地址：新北區珠江路168號），電話：86900636；金壇市、溧陽市、武進區的在所在轄市或轄區人社局工傷保險科；3、申報時間：每月的前3個工作日；4、

3、申報材料：認定工傷決定書復印件1份、工傷治療的全部病歷資料復印件1份（如涉及手部殘疾、疤痕脫發等另需提交包括傷殘部位的5寸半身彩照1張）；5、提供的復印件材料需用A4紙復印，由提供人在復印材料上簽字或蓋章，并注明提供日期；6、本表格需用簽字筆或鋼筆填寫。常州市工傷職工勞動能力鑒定申請表（配置輔助器具確認）用人單位名稱：姓 名近期一寸免冠照片身份證復印件粘貼處性 別出生年月年 月發生工傷時間（或職業病診斷時間）年 月 日就診醫院住院病歷號醫療診斷結論輔助器具名稱認定工傷決定書編號參加工傷保險情況參保年月： 年 月參保編號：工傷發生、治療經過、目前殘疾情況、配置輔助器具理由：申請人（簽章）：年 月

4、 日用人單位意見：（蓋章）年 月 日用人單位經辦人： 聯系電話： 通訊地址： 郵編：工傷職工聯系電話： 通訊地址： 郵編：醫學鑒定病史、體格檢查、輔助檢查、診斷結論：體檢醫師（簽章）： 體檢醫院（蓋章）：年 月 日 年 月 日醫療衛生專家鑒定結論建議：可以配置 。醫療衛生專家（簽章）： 年 月 日 鑒定結論經確認可以配置 。（蓋章） 年 月 日備注說明：1、職工發生工傷，經工傷認定和勞動能力鑒定，因日常生活或者就業需要，需要配置輔助器具的，應經勞動能力鑒定委員會確認；2、受理部門：市區在常州市行政服務中心市人社局窗口（地址：新北區珠江路168號），電話：86900636；金壇市、溧陽市、武進區

5、的在所在轄市或轄區人社局工傷保險科；3、申報時間：每月的前3個工作日；4、申報材料：認定工傷決定書復印件1份、工傷治療的全部病歷資料復印件1份（如涉及手部殘疾、疤痕脫發等另需提交包括傷殘部位的5寸半身彩照1張），如已有傷殘等級鑒定結論，還需提供傷殘等級鑒定結論通知書復印件1份；5、提供的復印件材料需用A4紙復印，由提供人在復印材料上簽字或蓋章，并注明提供日期；6、本表格需用簽字筆或鋼筆填寫。常州市工傷職工勞動能力鑒定申請表（停工留薪期確認）用人單位名稱：姓 名近期一寸免冠照片身份證復印件粘貼處性 別出生年月年 月發生工傷時間（或職業病診斷時間）年 月 日就診醫院住院病歷號醫療診斷結論已停工留薪

6、時間認定工傷決定書編號參加工傷保險情況參保年月： 年 月參保編號：工傷發生、治療經過、目前殘疾情況：申請人（簽章）：年 月 日用人單位意見：（蓋章）年 月 日用人單位經辦人： 聯系電話： 通訊地址： 郵編：工傷職工聯系電話： 通訊地址： 郵編：醫學鑒定病史、體格檢查、輔助檢查、診斷結論：體檢醫師（簽章）： 體檢醫院（蓋章）：年 月 日 年 月 日醫療衛生專家鑒定結論建議：從工傷發生之日起，停工留薪期為 個月。醫療衛生專家（簽章）： 年 月 日 鑒定結論從工傷發生之日起，停工留薪期為 個月。備注說明：1、職工發生工傷，停工留薪期一般不超過12個月，傷情嚴重或者情況特殊，經勞動能力鑒定委員會確認，

7、可以適當延長，但延長最長不得超過12個月；2、受理部門：市區在常州市行政服務中心市人社局窗口（地址：新北區珠江路168號），電話：86900636；金壇市、溧陽市、武進區的在所在轄市或轄區人社局工傷保險科；3、申報時間：每月的前3個工作日；4、申報材料：認定工傷決定書復印件1份、工傷治療的全部病歷資料復印件1份（如涉及手部殘疾、疤痕脫發等另需提交包括傷殘部位的5寸半身彩照1張），如已有傷殘等級鑒定結論，還需提供傷殘等級鑒定結論通知書復印件1份；5、提供的復印件材料需用A4紙復印，由提供人在復印材料上簽字或蓋章，并注明提供日期；6、本表格需用簽字筆或鋼筆填寫。常州市工傷職工勞動能力鑒定申請表（生

8、活自理障礙程度等級鑒定）用人單位名稱：姓 名近期一寸免冠照片身份證復印件粘貼處性 別出生年月年 月發生工傷時間（或職業病診斷時間）年 月 日就診醫院住院病歷號醫療診斷結論原鑒定等級及文書編號認定工傷決定書編號參加工傷保險情況參保年月： 年 月參保編號：工傷發生、治療經過、目前殘疾情況：申請人（簽章）：年 月 日用人單位意見：（蓋章）年 月 日用人單位經辦人： 聯系電話： 通訊地址： 郵編：工傷職工聯系電話： 通訊地址： 郵編： 醫學鑒定病史、體格檢查、輔助檢查、診斷結論：體檢醫師（簽章）： 體檢醫院（蓋章）：年 月 日 年 月 日醫療衛生專家鑒定結論建議： 項需要護理，生活自理障礙等級為 護理

9、 。 醫療衛生專家（簽章）： 年 月 日 鑒定結論對照職工工傷與職業病致殘等級（GB/T16180-2006）4.1.4標準,生活自理障礙等級為 護理 。 （蓋章）年 月 日備注說明：1、職工發生工傷，存在生活自理障礙的可以申請勞動能力鑒定；2、受理部門：市區在常州市行政服務中心市人社局窗口（地址：新北區珠江路168號），電話：86900636；金壇市、溧陽市、武進區的在所在轄市或轄區人社局工傷保險科；3、申報時間：每月的前3個工作日；4、申報材料：認定工傷決定書復印件1份、工傷治療的全部病歷資料復印件1份（如涉及手部殘疾、疤痕脫發等另需提交包括傷殘部位的5寸半身彩照1張），如已有傷殘等級鑒定

10、結論，還需提供傷殘等級鑒定結論通知書復印件1份；5、提供的復印件材料需用A4紙復印，由提供人在復印材料上簽字或蓋章，并注明提供日期；6、本表格需用簽字筆或鋼筆填寫。常州市工傷職工勞動能力鑒定申請表（舊傷復發、現有傷殘與工傷關系確認）用人單位名稱：姓 名近期一寸免冠照片身份證復印件粘貼處性 別出生年月年 月發生工傷時間（或職業病診斷時間）年 月 日就診醫院住院病歷號工傷診斷結論舊傷復發、現有傷殘情診斷鑒定科室認定工傷決定書編號參加工傷保險情況參保年月： 年 月參保編號： 工傷發生、治療經過、目前殘疾情況：申請人（簽章）：年 月 日用人單位意見： （蓋章）年 月 日用人單位經辦人： 聯系電話： 通

11、訊地址： 郵編：工傷職工聯系電話： 通訊地址： 郵編：醫學鑒定病史、體格檢查、輔助檢查、診斷結論：體檢醫師（簽章）： 體檢醫院（蓋章）： 年 月 日 年 月 日醫療衛生專家鑒定結論建議： 與 年 月 日受到的事故傷害 關系。醫療衛生專家（簽章）： 年 月 日鑒定結論 與 年 月 日受到的事故傷害 關系。（蓋章）年 月 日備注說明：1、職工工傷舊傷復發如有爭議，或現有傷殘與工傷有無關系，由勞動能力鑒定委員會確認；2、受理部門：市區在常州市行政服務中心市人社局窗口（地址：新北區珠江路168號），電話：86900636；金壇市、溧陽市、武進區的在所在轄市或轄區人社局工傷保險科；3、申報時間：每月的前

12、3個工作日；4、申報材料：認定工傷決定書復印件1份、工傷治療的全部病歷資料用復印件1份（如涉及手部殘疾、疤痕脫發等另需提交包括傷殘部位的5寸半身彩照1張）；5、提供的復印件材料需用A4紙復印，由提供人在復印材料上簽字或蓋章，并注明提供日期；6、本表格需用簽字筆或鋼筆填寫。常州市非法用工單位傷亡人員勞動能力鑒定申請表單位名稱：姓 名近期一寸免冠照片身份證復印件粘貼處性 別出生年月年 月受到事故傷害時間（或職業病診斷時間）年 月 日就診醫院住院病歷號醫療診斷結論鑒定科室工傷情形判定書編號參加工傷保險時間參保年月： 年 月參保編號：事故傷害（或職業病）發生、治療經過，目前殘疾情況：申請人（簽章）：年

13、 月 日單位意見：（蓋章或簽名）年 月 日單位經辦人： 聯系電話： 通訊地址： 郵編：傷者聯系電話： 通訊地址： 郵編：醫學鑒定病史、體格檢查、輔助檢查、診斷結論：體檢醫師（簽章）： 體檢醫院（蓋章）：年 月 日 年 月 日鑒定結論醫療衛生專家鑒定結論建議：符合傷殘類別 ， 級第 條。醫療衛生專家（簽章）：年 月 日 符合職工工傷與職業病致殘等級（GB/T16180-2006）標準 級。（蓋章）年 月 日備注說明：1、職工或童工受到事故傷害或患職業病，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，可以申請勞動能力鑒定；傷情相對穩定是指自受傷之日起，腦外傷、神經損傷一般需1年后，骨折一般需3個月

14、以上、眼科及燒傷科一般需6個月以上方可鑒定；2、受理部門：市區在常州市行政服務中心市人社局窗口（地址：新北區珠江路168號），電話：86900636；金壇市、溧陽市、武進區的在所在轄市或轄區人社局工傷保險科；3、申報時間：每月的前3個工作日；4、申報材料：工傷情形判定書復印件1份、工傷治療的全部病歷資料復印件1份（如涉及手部殘疾、疤痕脫發等另需提交包括傷殘部位的5寸半身彩照1張）；5、提供的復印件材料需用A4紙復印，由提供人在復印材料上簽字或蓋章，并注明提供日期；6、本表格需用簽字筆或鋼筆填寫。 常州市因工死亡職工供養親屬喪失勞動能力鑒定申請表用人單位名稱：供養親屬姓名供養親屬本人近期一寸免冠

15、照片供養親屬本人身份證復印件粘貼處性 別出生年月年 月工亡職工姓名與工亡職工關系發生工傷時間（或職業病診斷時間）年 月 日 工亡時間年 月 日認定工傷決定書編號供養親屬疾病醫療診斷目前喪失勞動能力情況：申請人（簽章）：年 月 日用人單位意見：（蓋章）年 月 日用人單位經辦人： 聯系電話： 通訊地址： 郵編：供養親屬本人聯系電話： 通訊地址： 郵編：醫學鑒定 病史、體格檢查、輔助檢查、診斷結論：體檢醫師（簽章）： 體檢醫院（蓋章）：年 月 日 年 月 日醫療衛生專家鑒定結論建議： 完全喪失勞動能力標準。醫療衛生專家（簽章）：年 月 日 鑒定結論依據原勞動保障部職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準（試行）（勞社部發20028號）， 完全喪失勞動能力標準。（蓋章）年 月 日備注說明：1、因工死亡職工供養親屬的勞動能力，由因工死亡職工生前用人單位所在地設區的市級勞動能力鑒定委員會負責；2、受理部門：市區在常州市行政服務中心市