1、·論著·中藥配合WHO三階梯止痛方案治療癌性疼痛的回顧性研究邢向榮 高宏 殷東風【摘要】目的回顧性分析遼寧中醫藥大學附屬醫院腫瘤科住院患者癌性疼痛的特點、WHO三階梯止痛方案(三階梯止痛與中藥止痛(中藥的應用情況。方法收集2009年5月-2010年6月遼寧中醫藥大學附屬醫院腫瘤科合并癌性疼痛患者的臨床資料,設計回顧性調查表,進行“各病種疼痛分布情況”“疼痛情況”“中醫證型及湯藥使用規律”“WHO三階梯止痛方案與湯藥使用情況”4個方面的分類調查。結果 47.4%(517/1 090例的癌癥患者合并癌性疼痛,以中老年(59.19%和男性(57.63%居多。疼痛以腹部(57.45

2、%和胸部(37.91%為主,其中持續性(65.37%、中度(53.38%、脹痛(49.71%和隱痛(29.98%比例較大;實證(50.87%多于虛證(28.63%和虛實夾雜證(20.50%。輕度疼痛46例中,76.09%應用中藥,15.22%應用三階梯止痛的1階梯用藥,8.69%為1階梯用藥配合中藥;中度疼痛276例均用2階梯用藥,91.67%配合中藥;重度疼痛195例均應用3階梯用藥,55.38%合并中藥。中藥及中藥配合三階梯止痛的時間長于單獨三階梯止痛。結論中藥治療癌性疼痛,輕度疼痛時早期介入可減少1階梯用藥,中度疼痛時重點干預以延緩2階梯升為3階梯用藥的速度,重度疼痛時重點防治嗎啡副作用

3、。【關鍵詞】癌性疼痛;三階梯止痛;中藥;治療模式The retrospective study of traditional Chinese medicine combined with the WHO three stepsanalgesic solution in the treatment of cancer pain Xing Xiangrong*, Gao Hong, Yin Dongfeng.*2014 Doctoral Degree Students, the Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Ch

4、inese Medicine,Shenyang 110032, ChinaCorresponding author: Yin Dongfeng, Department of Oncology, the Affiliated Hospital of Liaoning University of【Abstract】Objective To study the characteristics of the inpatients with cancer pain, the application ofWHO three steps analgesic solution (three steps ana

5、lgesic and the application of traditional Chinese analgesic(TCM. Methods Retrospective investigation of distribution of cancer pain, situation of pain, application of TCM,and the application of conbination of three steps analgesic and TCM treatment, by using, clinical data from theoncology departmen

6、t of afflicated hospital of Liaoning university of TCM ranging from May, 2009 to June, 2010.Results 47.4% (517/1 090 of patiens were combined with cancer pain. Among the patients, majority were themiddle-aged and old (59.19% and male patients (57.63%. The abdominal pain (57.45% and chest pain (37.91

7、%were topranks, and the distributions of pain period such assustainability (65.37%, moderately (53.38%, bloatedpain (49.71% and dull pain (29.98% had larger proportion. The TCM excessive patterns(50.87% were more thanthe TCM deficiency patterns (28.63% or mixed TCM patters of excessive and deficienc

8、y patterns (20.50%. A totalof 46 patients had mild pain, 76.09% of whom used TCM, 15.22% used first step drugs, and 8.69% used combination treatment, while 276 patients with moderate pain used second step analgesic, and 91.67% of them alsoused TCM, the rest195 patients with severe pain used third st

9、ep analgesic, and 55.38% of them also used TCM.作者單位:110032沈陽,遼寧中醫藥大學附屬醫院邢向榮(2014級博士研究生、高宏(2010級博士研究生,腫瘤科(殷東風The time of pain release of TCM alone or combination of TCM and three steps analgesic were longer than the three steps analgesic alone. Conclusions Early intervention of traditional Chinese me

10、dicine on the patients with mild pain could reduce the dose of first step analgesic drugs, and TCM application at the second step could delay the speed of transtformfrom second to third step pain, and TCM could prevent the side effects of morphine when patients were with severe pain.【Key words】Cance

11、r pain; Three steps analgesic; Traditional Chinese medicine (TCM; Treatment model癌性疼痛是以慢性疼痛為主并伴有急性暴發疼痛的復雜及多因素的疼痛1。臨床主要采用WHO的“三階梯”藥物止痛療法控制癌性疼痛,雖療效確切,但隨著止痛藥用量的增加或用藥升級,常出現便秘、嗜睡等副作用2。中藥止痛作用肯定且副作用小3。本文對合并癌性疼痛患者進行回顧性調查與分析,總結了癌性疼痛的特點和止痛藥的使用情況,可為臨床用藥提供參考。1資料與方法1.1 研究對象:選擇2009年10月-2010年6月遼寧中醫藥大學附屬醫院腫瘤科住院患者1

12、090例,其中合并癌性疼痛517例(47.43%。男性298例(57.63%,女性219例(42.36%;年齡30歲者3例(0.58%;3050歲者55例(0.64%;5170歲者306例(59.19%;70歲者153例(29.59%。1.2 研究方法:設計回顧性調查表,將臨床資料輸入EXCEL表,進行“各病種疼痛分布情況”“疼痛情況(疼痛部位、性質、持續時間”“中醫證型及湯藥使用規律”“WHO三階梯止痛方案與湯藥使用情況”4個方面的分類調查。1.3 疼痛程度評價:根據WHO三階梯止痛方案的應用情況判斷疼痛的程度,其中應用3階梯止痛藥者歸為重度疼痛,應用2階梯止痛藥者歸為中度疼痛,應用1階梯止

13、痛藥者和/或應用湯藥者歸為輕度疼痛。1.4 統計學分析:采用SPSS 17.0軟件進行數據分析。計數資料以百分率表示,采用2檢驗;計量資料服從正態分布且方差齊時采用t檢驗,以sx 表示。P<0.05為差異有統計學意義。2結果2.1 癌性疼痛患者病種分布情況:在不同的癌癥患者中,出現癌性疼痛前3位的為膽管癌(100%、胰腺癌(93.55%、肝癌(91.94%,見表1。表1 517例癌性疼痛患者癌癥種類分布情況癌癥種類入院例數疼痛例數百分比(%癌癥種類入院例數疼痛例數百分比(%膽管癌 18 18100 胃癌 103 4038.84 胰腺癌 31 2993.55膀胱癌 8 337.50肝癌 6

14、2 5791.94腸癌 85 2428.23食道癌 24 2083.33腎癌 32 721.88頭頸部癌 27 2281.48其他癌* 134 2216.42肺癌 28716858.54卵巢癌 54 814.81乳腺癌 204 9647.06宮頸癌 21 3 14.29 注*其他癌包括:淋巴瘤、黑色素瘤、胸膜間皮瘤及轉移瘤2.2 癌性疼痛患者的臨床特征:517例癌性患者疼痛部位以腹部(57.45%、胸部(37.91%和肩背部(26.69%為主;疼痛性質以脹痛(49.71%、隱痛(29.98%為主;疼痛時間多呈持續性(65.37%,且以中度疼痛(53.38%多見,見表2。表2 517例癌性疼痛患

15、者臨床特征變量例數百分比(%變量例數百分比(%疼痛部位疼痛性質頭頸 39 7.54 脹痛 257 49.71 胸部 19637.91 悶痛56 10.83 肩背部 13826.69 刺痛 32 6.19脅肋部 10720.69 絞痛 7 1.35胃部 5510.63 隱痛 155 29.98 腹部 29757.45 鈍痛 26 5.03腰骶部5410.44 疼痛程度四肢 37 7.16 輕度 46 8.90疼痛特征中度 276 53.38 持續 33865.37 重度 195 37.71 間斷17934.632.3 癌性疼痛患者中醫證型聚類分析:參照中醫臨床診療術語國家標準(證候部分4對517

16、例癌性疼痛患者主證進行聚類分析,歸納為5類。第1類為氣滯證,共157例(30.37%;第2類為血瘀證,共39例(7.54%;第3類為痰濕證,共67例(12.96%;第4類為氣陰虧虛證,共148例(28.63%;第5類為正虛邪留證,共106例(20.50%。2.4 癌性疼痛患者用藥情況分析:517例癌性疼痛患者中400例(77.37%服用以理氣藥、補益藥和清熱解毒藥為主的中藥,主方以柴胡龍骨牡蠣湯、四逆散、芍藥甘草湯、六君子湯、補中益氣湯為主,配合白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒藥。其中延胡索、制膽南星、郁金、姜黃、瓜蔞是有明確止痛作用的中藥。針對止痛藥副作用酌加用藥,便秘加當歸、肉蓯蓉;惡心嘔吐加

17、竹茹、半夏;汗出加浮小麥、麻黃根;尿潴留加五苓散、車前子;瘙癢加白鮮皮等。400例服用湯藥患者統計方藥中止痛藥、理氣藥、補益藥、清熱解毒藥、減輕副作用藥構成比。止痛藥所占比例在輕度疼痛中為67例(16.75%,中度疼痛中為81例(20.25%,重度疼痛中為72例(18.00%;理氣藥用藥比例在輕度疼痛中為121例(30.25%、中度疼痛中為117例(29.25%、重度疼痛中為88例(22.00%;清熱解毒藥用藥比例隨著疼痛程度增加而減少,輕度疼痛中為112例(28.00%、中度疼痛中為91例(22.75%、重度疼痛中為52例(13.00%;補益藥用藥比例在輕度疼痛中為67例(16.75%、中度

18、疼痛中為71例(17.75%、重度疼痛中為104例(26.00%;減輕副作用藥比例在輕度疼痛中為33例(8.25%、中度疼痛中為40例(10.00%、重度疼痛中為84例(21.00%。2.5 WHO三階梯止痛方案與湯藥使用情況:止痛治療可分為3種模式:口服中藥治療(中藥、WHO 三階梯止痛治療(止痛藥、中藥與止痛藥配合。WHO三階梯止痛用藥,輕度疼痛應用1階梯用藥(洛索洛芬片、布洛芬緩釋膠囊、對乙酰氨基酚片;中度疼痛應用2階梯用藥(可待因片、氨酚羥考酮片、曲馬多緩釋片加減1階梯用藥;重度疼痛應用3階梯用藥(嗎啡片、嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼加減1階梯用藥,見表3。表3不同程度癌痛三

19、階梯止痛藥應用情況例(%疼痛程度例數中藥止痛藥中藥+止痛藥輕度46 35(76.097(15.224( 8.69中度 276 0 23( 8.33 253(91.67重度 195 0 87(44.62 108(55.382.6 各治療模式的平均應用時間:輕度疼痛患者中應用單純中藥及中藥+止痛藥者的用藥時間均明顯長于單純應用1階梯止痛藥者(P<0.05,后者多改為使用2階梯止痛藥,表明中藥可替代1階梯止痛藥;中、重度疼痛患者中應用中藥+止痛藥者用藥時間均長于單純應用止痛藥者(P<0.05,即中藥配合止痛藥治療的止痛效果和依從性均優于單獨止痛藥治療,但兩者意義有所不同。中度疼痛中,單獨

20、使用2階梯止痛藥者的治療時間較短,后多改為使用3階梯止痛藥,而91.67%的患者較長時間應用中藥配合2階梯止痛藥治療癌性疼痛,從而延緩了患者使用3階梯止痛藥的時間;重度疼痛中,44.62%的患者未使用中藥,多屬于病情較重的晚期,部分患者為死亡出院,見表4。表4不同程度癌痛各治療方法的用藥時間比較(d,sx 疼痛程度例數止痛藥中藥+止痛藥中藥輕度 46 3.71±1.11 11.50±2.65a 13.40±3.88a中度 276 9.30±4.52 14.61±4.19a重度 195 12.14±6.64 16.13±5.6

21、0a注與輕度止痛藥平均用藥時間比較,a P<0.053討論本研究共調查住院患者1 090例,其中517例出現了癌性疼痛,并以中老年男性患者居多。消化系統腫瘤合并癌性疼痛占80%以上,包括膽管癌(100%、胰腺癌(93.55%、肝癌(91.94%、食道癌(83.33%;50%以上的肺癌合并癌性疼痛(58.54%;乳腺癌出現骨轉移較早,因此合并癌性疼痛也較多(47.06%。消化系統腫瘤合并癌性疼痛部位多集中在腹部(57.45%。腫瘤患者不僅晚期轉移才合并癌性疼痛,有的肺癌患者以胸痛為首發癥狀,所以胸部(37.91%也是常出現癌性疼痛的部位。疼痛性質多為脹痛(49.71%、隱痛(29.98%,

22、以持續性(65.37%的中度疼痛(53.38%為主,因為癌性疼痛多出現在惡性腫瘤的中晚期,此時患者多存在復發或多處轉移灶,對神經系統、內臟、骨骼、軟組織多有浸潤和壓迫,而且經過了多次的放化療,中老年患者本身也合并有關節炎、糖尿病等多系統疾病,所以疼痛較為持續。從中醫角度分析,癌性疼痛的病機歸為:一是“不通則痛”脈絡閉阻,瘀塞不通,而致疼痛,常由氣滯、血瘀、痰濕、熱毒等引起;二為“不榮則痛”氣血陰陽俱虛,功能失調,以致臟腑經脈失榮,而發生疼痛。又因癌癥患者正虛邪實,虛中夾實,故其疼痛又常虛實相間出現5。因此,臨床上辨治癌痛應從實證、虛證、虛實夾雜證三方面考慮,通過聚類分析將其歸為氣滯證(30.37%、血瘀證(7.54%、痰濕證(12.94%、氣陰虧虛證(28.63%、正虛邪留證(20.5%。因此,治療上應以疏肝理氣、益氣扶正、解毒散結為主要原則。方藥應以柴胡龍骨牡蠣湯、四逆散、芍藥甘草湯為主。制膽南星、延胡索、郁金、瓜蔞、姜黃、香櫞、佛手等中藥有明確止痛作用,在應用上述方藥止痛療效不佳時酌情加減以加強止痛;香砂六君子湯具有健運脾胃、益氣扶正的作用。縱觀上述方藥,理氣藥較補益藥應用比重大,在臨床中發現,“理氣”與“扶正”均能治療輕中度癌痛和緩解臨床癥狀,但“扶正”需佐加四逆散和延胡索、