1、    維持性血液透析患者人造血管內瘺護理楊效梅，王玉雙，吳燕平 (天津市南開醫院腎內科，天津 300100)摘 要 目的：探討人造血管內瘺在維持性血液透析中的應用情況及護理特點。方法：觀察維持性血液透析患者1例人造血管內瘺的應用情況及護理特點，包括首次使用時機，穿刺點選擇，穿刺方法，透析過程血流量，拔針要點及止血要點等。結果：該患者使用人造血管內瘺進行血液透析治療兩百例次，人造血管內瘺情況良好。結論：掌握人造血管內瘺的使用護理方法，可有效保護人造血管內瘺，延長其使用壽命，確保良好的透析效果。關鍵詞 維持性血液透析;人造血管內瘺良好的血管通路是尿毒癥患者

2、進行維持性血液透析的重要保障，人造血管內瘺主要用于血管條件差、無法建立自體動靜脈內瘺的維持性血透患者。由于糖尿病、老年患者日益增多,使用人造血管的患者也不斷增加。我院行人造血管植入術的維持性血液透析患者1例，現將其內瘺的護理及使用體會總結如下。1 資料與方法1.1一般資料：患者，女，49歲，原發病為類風濕關節炎，已行規律血液透析4年，因自身血管條件差(雙側前臂血管較細)，自體動靜脈內瘺使用3年后閉塞，于2009年1月行人造血管內瘺植入術，患者透析頻率為3次/周，透析時間為4 h/次，血流量控制在220250 ml/min，通暢率為100%。1.2手術方法：手術材料為聚四氟乙烯(PTFE)人造血

3、管(美國GORE公司生產)，手術方式采用左前臂血管貴要靜脈、肱動脈U型端側吻合。至今患者人造血管內瘺使用情況良好，血流量充足。2 穿刺方法2.1首次穿刺的時機：患者行人造血管內瘺植入術后，術肢腫脹，予50%硫酸鎂濕敷及喜療妥外涂，4周后腫脹消失，術后8周內瘺成熟，觸診內瘺震顫良好，聽診血管雜音正常，進行首次穿刺，血流量良好，治療順利。2.2內瘺穿刺前的檢查：檢查內瘺震顫情況，血管雜音聽診情況，如出現震顫及雜音減弱應評估內瘺血流量是否達透析要求，如出現輻射性震顫應行彩超檢查內瘺完整性。2.3內瘺穿刺點的選擇：穿刺前必須認真了解血管走向，不要在人造血管的拐角處穿刺，穿刺點應選擇在動靜脈吻合處3 c

4、m以下、瘺管“U”字彎以上區域，穿刺點應輪流替換，間距控制在0.51.0 cm，使人造內瘺得以充分的修養，延長內瘺使用壽命。2.4穿刺前消毒：穿刺前必須嚴格消毒,以免發生感染。消毒時以穿刺點為中心由內向外螺旋式旋轉達直徑8 cm左右的消毒面積，穿刺時嚴格遵守無菌操作規程。2.5穿刺方法：穿刺時不用止血帶，動靜脈端均采取向心方向進針，穿刺針斜面向上以40°45°進入人造血管，刺入管腔有明顯的落空感，確定有回血后，針尖順勢向內推進0.30.5 cm，用膠帶固定穿刺針，防止脫出。40°45°進針的好處是能夠產生一種皮瓣效應，當穿刺針拔出時，發揮類似瓣膜的功能，

5、以減少穿刺點的出血1。3 人造血管內瘺的護理3.1透析過程中的護理：患者人造血管植入側肢體禁止用于測量血壓及輸液，透析過程中定時觀察內瘺情況，血流量應保持在200 ml/min以上，每小時測量血壓1次，防止血壓過低造成內瘺血流量不足、內瘺閉塞及血栓形成。3.2治療結束時內瘺的護理：治療結束拔出針頭后，要立即墊紗布以穿刺點為中心人工按壓內瘺，注意不要在拔針過程中加壓，必須在拔針后加壓，以免穿刺針斜面切割血管;因人造血管內瘺彈性差，缺乏血管內皮的收縮功能，透析后的止血時間相對較長，壓迫時間以2030 min為宜，壓迫時間不宜過長;壓力適中，壓力的大小應根據既能維持兩端相近的波動或震顫，又能控制出血

6、的要求來調整，壓力過輕導致出血，壓力過重導致人造血管栓塞2。3.3穿刺失敗造成血腫的護理：在穿刺失敗后，應立即拔出針頭，穿刺處立即給予按壓，防止皮下出血。如出現皮下出血、局部瘀斑的患者，應用50%硫酸鎂局部濕敷，24 h后用喜療妥局部涂抹消腫。3.4防止血栓形成：當發現穿刺點有輕度發紅和局部硬結時，應更換穿刺部位，避免使用止血松緊帶，避免按壓不當或過重、過輕按壓造成的皮下血腫、損傷血管;避免脫水、失血、透析超濾過多引起低血壓。4 對患者的宣教及時對患者進行宣教，使其能夠自行檢查內瘺的震顫，及時發現內瘺異常。方法是用手觸摸瘺管全長，能感覺到一種強有力的持續的振動感時表明血管通暢，當瘺管沒有震動感

7、時表明瘺管可能阻塞。禁止使用內瘺側肢體進行重體力勞動，防止內瘺與硬物碰撞。在患者發生跌倒時，應避免內瘺側肢體著地，在休息時要防止壓迫內瘺側肢體，切勿穿緊身衣、小袖口的衣服或在有瘺管的手上帶手表。保持內瘺的清潔，防止污物的污染，避免抓撓引起皮膚潰破感染，當局部皮膚發紅、腫脹、疼痛、發熱甚至有分泌物流出時應及時與醫生聯系。5 小結人造血管內瘺為自身血管條件差、無法建立血管通路的患者提供了可靠的血管通路,人造血管生物相容性好,長期通暢率高，可用穿刺范圍較長，血流量大，能反復穿刺，能夠充分滿足臨床要求。但人造血管穿刺后止血較困難，需人工按壓，在內瘺動靜脈連接處易形成血栓堵塞內瘺。人造血管較易感染，可引起排異反應，形成假性動脈瘤，使用年限較短，且費用較高，手術技術要求較高，難以臨床大范圍推廣。因此，對人造血管內瘺的使用要嚴格按照操作規范進行，加強對人造血管的護理