1、河南省中小學教師專業技術職務任職資格評審表 姓 名 工作單位 現任專業 技術職務 申報專業 技術職務 評審類型 填 表 時 間： 年 月 日河 南 省 人 力 資 源 和 社 會 保 障 廳 制填 表 說 明1、本表供評審中小學教師專業技術職務任職資格使用。110 頁由參評人填寫，1115頁由單位及人事等部門填寫。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要真實、準確、字跡要工 整、清楚。3、表內的時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4、封面的“評審類型”填寫為“正常”或“破格”。5、“相片”為近期一寸正面半身免冠照。6、“最高學歷”的“畢（肄、結）業時間”，應將非選擇項目 用筆劃去。7、此表一式三份，一份存

2、入本人檔案，一份由所在單位留 存，一份由審批單位留存。基 本 情 況姓名現名 性別民族照片曾用名出生日期年 月 日 參加工作時間教 齡身份（公辦教師或計劃內民師）身體狀 況畢（肄、結）業時間及畢（肄、結）業證號院校名稱所學專業學制學歷（學位）第一最高現任專業技術職務任職資格取得時間、審批機關及證書編號申報專業現任專業技術職務及聘任時間兼任行政任務及任職時間何時加入中國共產黨（共青團）、任何職務何時參加何黨派、任何職務何時參加何種學術團體、任何職務、有何社會兼職本人檔案存放單位聯系電話單位個人工 作 經 歷起 止 時 間單 位從事何專業技術工作職 務年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年

3、月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月學 習 培 訓 經 歷（包括參加專業學習、繼續教育、國內外進修等）起止時間專業或主要內容學習地點證書編號及證 明 人任 現 職 以 來 獎 懲 情 況任 現 職 以 來 完 成 教 學 工 作 情 況起止時間講授課程名稱及其它教學任務學生人數周學時數總學時數備注任現職以來觀摩課、公開課教學情況時 間內 容聽課人員評議意見備注任現職以來參加教改情況教材教法研究情況自制教具情況其它教改情況擔任班主任工作情況德

4、育工作情況班級管理情況課外活動情況后進生轉化情況任現職以來論文、著作及教學科研情況題 目何時何刊物發表（或學術會議交流）獨著或合著名次、字數備 注任現職以來培養指導青年教師情況（客觀反映指導青年教師的時間、方法、內容、效果等情況）個 人 業 務 自 傳（包括任現職以來的思想政治表現、教學科研等工作的能力及履行職責的情況、成績）個 人 業 務 自 傳本人其他需要說明的問題 1.由于行政區劃調整，2011年6月起，老河鄉劃歸驛城區管轄。 2.由于職稱過渡，2016年6月，本人由中學一級教師過渡為中小學一級教師。 參評人簽名： 年 月 日 本真人實對性填所寫作內的容責的任 保 證 本人承諾：所提供的

5、個人信息和申報材料真實準確。對因提供有關信息、證件不實或違反有關規定造成的后果，責任自負，并按有關規定接受相關處罰。 參評人簽名： 年 月 日學校人事部門對參評人的年齡、學歷、專業經歷、獎懲等審核情況所作的責任保證 負責人簽名： 年 月 日學校教務部門對參評人完成教學工作情況觀摩（公開）課情況班主任工作、論文、論著等審核情況所作的責任保證 負責人簽名： 年 月 日教研室（組）對參評人參加教改、指導青年教師等審核情況所作的責任保證 負責人簽名： 年 月 日教師代表對本學校申報推薦工作和民主測評結果的評價意見 教師代表簽名： 年 月 日任 現 職 以 來 的 考 核 情 況年度考核結果檔次 年 年

6、 年 年 年 年 年 年任期考核結 果對參評人任現職以來思想政治表現、工作態度、職業道德和學術技術成就以及履行崗位職責完成目標任務等考核鑒定意見 學校負責人 簽名： 年 月 日 考 試 成 績 及 答 辯 情 況日 期考試種類考試科目考試成績組織考試單位面試答辯情況 （公 章） 負 責 人 簽名： 年 月 日 各 級 推 薦 意 見 參 評 推 人 薦 所 意 在 見 學 校 承諾推薦的申報人員個人信息和所有材料真實有效，同意上報 （公 章） 學校負責人簽名： 年 月 日 業 務 審 主 核 管 意 部 見 門 經辦人簽名： （公 章） 負責人簽名： 年 月 日 呈 意 報 單 位 審 查 見 經辦人簽名： （公 章） 負責人簽名： 年 月 日 評 審 審 批 意 見專家評議組意見總人數參加人數表決結果備注贊成反對