1、護 士 變 更 注 冊申請審核表中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會制填 表 說 明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關醫療衛生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。4表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士變更注冊申請審核表填

2、報日期： 年 月 日1申請人情況近期二寸免冠照片姓 名性 別民 族出生日期年 月 日國 籍身份證號畢業學校所學專業學 制學 歷學 位健康狀況畢業時間年 月 日護士執業證書編號專業學習經歷2申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區劃 省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）郵政編碼工作科室技術職稱 工作類別 職務 工作時間年 月 日 至 年 月 日3申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區劃省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）郵政編碼擬工作科室 技術職稱 擬工作類別 職務 4申請人簽名： 5申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）

3、簽字： 單位蓋章 填寫日期 年 月 日6申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機關意見（由注冊機關填寫）準予變更注冊 不準予變更注冊不準予變更注冊理由：注冊機關蓋章 填寫日期 年 月 日護 士 變 更 注 冊申請審核表中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會制填 表 說 明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關醫療衛生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。4表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5申請人學歷，填寫護

4、理或者助產專業最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士變更注冊申請審核表填報日期： 2019年 10月 1日1申請人情況近期二寸免冠照片姓 名鄧××性 別女民 族壯出生日期1988年 8月 1日國 籍中國身份證業學校廣西醫科大學護理學院所學專業護理學 制三年學 歷大專學 位健康狀況良好畢業時間2019年 7月 1日護士執業證書編號2

5、01945071111專業學習經歷中專：2004年9月-2007年7月廣西醫科大學附設護士學校大專：2007年9月-2009年7月廣西醫科大學護理學院2申請人原工作單位情況原工作單位名稱南寧××醫院單位行政區劃廣西 省(自治區/直轄市) 南寧市郵政編碼542899工作科室 中醫科技術職稱 護 士工作類別 護理職務 工作時間2011年 8 月 1日 至 2012 年 10 月 1日3申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱南寧××××醫院單位行政區劃廣西 省(自治區/直轄市) 南寧市郵政編碼542899擬工作科室 內科技術職稱 護 士擬工作類別 護理職務 護士長4申請人簽名 鄧×× 5申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）簽字 王×× 單位蓋章 填寫日期 2009年10月 1 日6申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）簽字 王×