1、 醫院感染控制工作規劃為進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據國家衛生計生委制定的 13 個醫院感染管理質量控制指標（2015 年版）、抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）、國家院感質控中心指定并推行的清潔的手，呵護健康（2015-2018 年）和阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2015-2018 年）等專項工作指導方案，結合我院實際，醫院感染管理部特制定 20162020 年的“十三五”發展規劃。一、 目標任務1、總體目標在醫院感染管理委員會領導下，多渠道提高院感專兼職人員技術水平，搭建全院醫務人員充分認識院感，提高感控意識和行動的平臺，積極、自

2、覺參與感控工作，增強社會責任感。以信息化建設為基礎，將感控工作轉向精細化的管理運行模式，用數據說話，重點指標控制，重點部門、人員風險控制，加強部門間的溝通與協調聯席機制，提高工作效率，使我院的感控工作向著法制化、規化、精細化的方向邁進。通過監測實施相關防控措施，有效控制醫院感染侵襲性因素，最大限度保證患者與醫護人員等的健康，到2020年感染管理控制指標達到以下標準：1、住院病人醫院感染監測率100%；2、醫院感染發病率8%；3、醫院感染漏報率20%；4、嚴格執行手衛生規，醫務人員手衛生知曉率達100%，手衛生依從性80%，洗手方確率80%。5、無菌手術切口感染率0.5%；6、器械消毒滅菌合格率

3、100%；7、安全注射執行率100%；8、標準預防使用率100%；9、醫療廢棄物處置規化；10、醫院感染相關法律法規參訓率率達90%，考核合格率100%；11、傳染病疫情報告與時，無漏報、遲報、錯報；12、環境衛生學與消毒滅菌效果監測符合消毒技術規、醫院消毒衛生標準的要求。2 、具體目標（1） 健全感控主體與體系：按照二級綜合醫院等級評審要求，逐步完善科學合理的醫院感染管理組織，建立一支包括由臨床醫學、護理、流行病學、檢驗學等不同專業人員組成的醫院感染管理專職人員隊伍，感控主體從以護理人員為主體轉變為醫、護、技并重，真正實現“全員感控”，感控體系上應從以院感科職能部門為主轉變為三級感控組織聯動

4、，從決策-服務協調指導監督-落實。做到不折不扣的執行，臨床一線科室主觀能動性的調動尤其重要。（2） 貫穿培訓演練工作：隨著住院病人數量上升，醫務人員的各種醫療、護理、院感、醫保等培訓任務將更加繁重，我們將結合共性和個性，計劃和彈性合理安排各項培訓工作，使臨床真正學會他們需要的，補充還需要強化的容，重視過程，聚焦結果，持續改進。（3）感控工作信息化 ：新形勢下醫院感染質量管理與控制工作，必將是引入醫院感染實時監測平臺，充分利用信息化手段實時監控與有效防控醫院感染風險。使目標性監測具體、更全面；重點科室、重點環節、重點人群的院感防控工作實時發現問題與時反饋；各種報卡的信息化管理流程更規；用數據說話

5、，使各種統計、分析、反饋更科學、準確和與時。（4） 轉變觀念，服務臨床：堅持一切為臨床服務的理念，明確自己的職能定位，提升院感專兼職人員專業素養，有效借助醫院感染實時監測平臺，準確、與時地幫助、指導、查漏補缺，控制好各項醫院感染管理質量指標，減少院感不良事件、避免暴發性院感事件的發生，減少職業暴露事件的發生。三 、主要任務1 、完善組織管理體系建設（1）隨著醫院臨床科室的增加、重點科室如 ICU、新生兒科、手術室、等以與如血透等新技術、新項目開展，醫院感染管理組織體系將進一步擴大，醫院感染管理三級網絡組織須與時更新并投入工作。醫院感染管理科根據國家、省、市縣衛生計生委等上級部門相關文件指示，制

6、定我院感控工作計劃。（2）根據國家衛生計生委制定的 13 項醫院感染質控指標、國家院感質控中心制定并推行的 2 個專項工作指導方案，結合我院實際情況確定感控工作的方向和重點工作，制定相應的規章制度和標準操作規程，并在診療工作中推廣落實。 2 、加快信息化建設，提升管理的質量和效率在原有工作基礎上，引入醫院感染實時監控系統軟件，通過信息化手段，結合 13 項醫院感染質量控制指標進一步規監測工作，逐步建立醫院感染基線數據，以實時反饋、月運行分析、季度分析報告等形式提供干預和評價，真正做到從經驗感控轉向精準感控、循證感控，持續提升感控工作實際效果和效率，提升臨床執行力的落實。3 、全面開展醫院感染監

7、測、開展目標性監測。醫院感染監測從全院綜合性監測轉向目標性監測，利用信息化技術在原有基礎上開展更加細化的目標性監測。按照等級醫院評審院感要求，開展重點科室、重點環節、重點人群的監測，制定針對性的防控措施，力爭醫院感染率控制在 8%以下，醫院感染漏報率控制在 20%以。 4 、規抗菌藥物的臨床使用每季度聯合藥劑科、微生物實驗室發布全院細菌耐藥分析報告，給臨床科室提供參考依據。根據國家抗菌藥物使用控制相關規定，逐步降低抗菌藥物使用率，爭取抗菌藥物各項指標符合要求。 5 、加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制，一切沒有涉與或不能具體到微生物的感控活動，只能算是基礎感控或低級別的感控！多重耐藥菌醫院感染管

8、理，首先亟需提高微生物實驗室多重耐藥菌的鑒定能力，對多重耐藥菌的醫院感染病例加強清潔、消毒滅菌、接觸隔離、手衛生、抗菌藥物管理、醫療廢物管理工作。6 、加強醫院感染防控多學科協作醫院感染管理涉與感染病學、臨床微生物學、流行病學、消毒學、護理學、藥學等多學科，在醫院涉與醫院感染管理、醫務、護理、臨床檢驗、藥事、消毒供應以與各臨床科室多個部門。須逐步完善醫院感染管理的多學科、多部門合作機制，加強學科、部門間協調溝通，明確分工職責，落實工作責任，共同形成合力推進醫院感染各項防控措施的有效落實。7 、加強宣傳和培訓以循證依據為支持，結合相關傳染病、醫院感染質控指標等政策要求，計劃性和彈性相配合，開展多種形式、多層次醫院感染防控知識培訓、宣傳、演練、考核，全員培訓覆蓋率力爭 100%，以提升全員感控意識，提高感染防控措施的依從性和執行力。8 、落實二級綜合醫院評審標準實施細則容，吃透標準，想辦法，增措施，落實條款。爭取醫院評審中感染性疾病管理、醫院感染管理等涉與傳染病、院感的所有條款達標，順利通過各項檢查。9、加強醫院感染專項研究。逐步深入我院感染管理領域的科學研究，積極開展