1、賁門失弛緩癥臨床路徑一、賁門失弛緩癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為賁門失弛緩癥（ ICD-10 ：K22.001）行食管下段賁門肌層切開或 + 胃底折疊術 （經胸或經腹）（ ICD-9-CM-3:42.7+44.6601 ）（二）診斷依據。根據臨床診療指南 -胸外科分冊 （中華醫學會編著， 人民衛生出版社 ）1. 病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或嘔吐；病程長， 癥狀時輕時重。2. 輔助檢查： 上消化道鋇劑造影可見賁門部鳥嘴樣狹窄， 賁門上段食管擴張、鋇劑存留；胃鏡可見賁門上段食管食物 潴留，粘膜充血水腫，賁門關閉，但鏡體仍可順利通過；食 管測壓顯示食管下段高壓帶，吞咽時壓力無下

2、降。3. 鑒別診斷：賁門癌、彌漫性食管痙攣以及結締組織病 導致的食管硬化癥等。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南 -胸外科分冊 （中華醫學會編著，人民衛生出版社 ）1. 非手術治療（1）口服藥物：鈣通道拮抗劑、硝酸鹽制劑等。適用于 不能耐受擴張及手術治療的患者，也可作為進一步治療的準 備治療。（ 2）局部注射肉毒堿： 適用于高齡或不適于做擴張及手 術治療的患者，也可作為擴張后的輔助治療。（ 3）球囊擴張： 適用于藥物治療不滿意、 病情較重的病 人，但不適于小兒及高齡患者。2. 手術治療： 食管下段賁門肌層切開術或加胃底折疊術。 適用于診斷明確，癥狀明顯的患者。（四）標準住院日為 10-13

3、 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K22.001 賁門失弛緩癥疾 病編碼。2. 有適應證，無手術禁忌證。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路 徑。（六）術前準備（術前評估） 3-5 天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規，血型；（ 2）凝血功能、血電解質、肝腎功能、 感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）胸片、心電圖、肺功能；（4）上消化道鋇劑造影和 / 或胃鏡。2. 根據患者病情選擇：食管測壓，超聲心動圖（高齡或 既往有相關病史者） 。3. 術前準備：（1）術前 3

4、 日開始進流食， 并在餐后口服慶大霉素生理 鹽水和滅滴靈沖洗食管，術前 1 日禁食 ;（ 2）手術日置胃管，以高滲鹽水沖洗食管，保留胃管 如食管內殘留物多，可將禁食及食管沖洗時間延長1 天。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。 應按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛醫發 2004 285號）執行。術前 30 分鐘預防性使用抗菌藥物；手術超時 3 小時加用 1 次抗菌藥物。（八）手術日為入院第 4-6 天。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2. 手術方式： 食管下段賁門肌層切開術或加胃底折疊術3. 輸血：視術中具體情況而定。（九）術后住院恢復 6-9 天。1. 術后心電監護。2. 補液抗炎治療（抗

5、菌藥物 +抑制胃酸藥物） 。3. 術后 1 天復查胸片、血常規。4. 術后 1 天可下床活動，腸功能恢復后即可拔除胃管。5. 如術中無粘膜破損，術后 2 天可飲水（經胸者可在飲 水前口服亞甲藍證實無消化道瘺） ，術后 3 天可進流食； 如術 中粘膜破損，則在術后 5 天行上消化道泛影葡胺造影確認無 消化道瘺后開始進流食。6. 經胸手術者術后 48-72 小時視情況拔除胸腔引流管。 （十）出院標準。1. 一般情況良好，體溫正常。2. 血常規、肝腎功能、電解質化驗無明顯異常。3. 切口無感染征象或可門診處理的傷口情況。 （十一）變異及原因分析。1. 既往有胸腔或腹腔手術史，可影響手術方式的選擇。2

6、. 因手術后發生消化道瘺或其他并發癥，導致術后住院 時間延長。3. 因患者伴發其他疾病，導致術前、術后住院時間延長整理文檔二、賁門失弛緩癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 賁門失弛緩癥（ICD-10 : K22.001）行食管下段賁門肌層切開或 +胃底折疊術（經胸或經腹）（ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期：年 月曰 出院日期： 年 月 日標準住院日 10-13天I時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主 要 診 療 工 作 一般病史詢問，體格檢查，完 成病歷開化驗及檢查單主管醫師查房與術前評估初步確定治療方

7、式（經胸或經 腹）上級醫師查房 匯總輔助檢查結果，明確診 斷初步確定手術方式和時間完成病程記錄書寫 術前討論，確定手術方案簽署手術知情同意書、輸血同意書、授權委托書、自費 用品協議書向患者及家屬交待圍手術期注意事項重 占 八、 醫 囑長期醫囑：胸外科二級護理常規流質飲食 生理鹽水500ml+慶大霉素24 萬單位（30ml餐后口服）；甲 硝唑注射液（30ml餐后口服）臨時醫囑：血常規、尿常規肝腎功能、電解質、凝血功能、 血型感染性疾病篩查胸片、心電圖、肺功能上消化道造影、胃鏡 食管測壓、超聲心動圖（酌情）長期醫囑：胸外科二級護理常規流質飲食生理鹽水500ml+慶大霉素24 萬單位（30ml餐后口

8、服）;甲 硝唑注射液（30ml餐后口服） 臨時醫囑：長期醫囑：胸外科二級護理常規流質飲食臨時醫囑：術前醫囑明日在全麻下行食管下段 賁門肌層切開術或加胃底 折疊術禁食水備皮備血術前晚灌腸術前置胃管術前30分鐘肌注鎮靜及抗 膽堿能藥物（阿托品或東良 菪堿） 抗菌藥帶入手術至主要護理工作介紹病房環境和設備入院護理評估觀察患者病情變化備皮等術前準備囑患者禁飲食術前宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-6天 （手術日）住院5-7天（術后第1天）住院6-8天（術后第2天）主 要 診 療 工 作麻醉后留置尿管手術術者完成手術記錄住院醫生

9、元成術后病程主管醫師觀察術后病情向家屬交待病情及術后注 意事項上級醫師查房，觀察病情變化觀察胃管引流情況觀察胸管引流情況 觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結果觀察胃腸功能恢復情況觀察胸管引流情況重占八、 醫 囑長期醫囑：胸外科特級或一級護理常 規 體溫、心電、呼吸、血壓、 血氧飽和度監測吸氧胸管引流記量尿管引流記量胃管引流記量抗菌藥物鎮痛藥物靜脈營養抑制胃酸藥物臨時醫囑：根據病人全身狀況決定檢 查項目長期醫囑：胸外科一級護理禁食抗菌藥物靜脈營養抑制胃酸藥物拔除尿管臨時醫囑：止吐、止痛等對癥處理長期醫囑：胸外科二級護理 流質飲食（視胃腸功能恢復 情況而定） 抗菌藥物及靜脈營養臨時醫囑：復查血

10、常規、肝腎功能、電 解質換藥主要護理工作 手術當日置胃管行食管沖 洗，至沖洗液清亮術后患者生命體征變化 觀察患者一般狀況， 切口情況 及手術部位情況鼓勵患者下床活動，利于腸功 能恢復術后心理及生活護理觀察患者一般狀況及切口情 況鼓勵患者下床活動，利于腸 功能恢復病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名時間住院7-10天術后第3-5天住院8-11天術后第4-6天（出院前日）至出院日術后第5-7天（出院日）主 要 診 療 工 作 觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結果觀察胃腸功能恢復情況 觀察胸管引流情況，根據 引流情況決定拔除胸腔引 流管

11、觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結果 觀察胃腸功能恢復情況檢查切口愈合情況與換藥確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項， 復查日期和拆線日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重 占 八、 醫 囑長期醫囑長期醫囑外科二級護理流質飲食（視胃腸功能恢 復情況而定）抗菌藥物靜脈營養臨時醫囑復查胸片及上消化道造影換藥長期醫囑外科二級護理流質飲食（視胃腸功能恢復情 況而定）臨時醫囑換藥臨時醫囑：通知出院出院帶藥定期復診主要護理工作 病人一般狀況，切口情況 及手術部位情況鼓勵患者下床活動有利于 腸功能恢復術后心理及生活護理 病人一般狀況及切口情況患者下床活動有利于腸功能 恢復 指導患者辦理出院手續病情

12、 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名自發性氣胸臨床路徑一、自發性氣胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為自發性氣胸（ ICD-10 ：）行肺大皰切除和 / 或胸膜固定術 （ICD-9-CM-3:32.2 和/ 或 34.601,34.9201）（二）診斷依據。根據臨床診療指南 -胸外科分冊 （中華醫學會編著， 人民衛生出版社 ）1. 誘發因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運動等，也 可無明顯誘發因素。2. 臨床癥狀：突發患側胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有 干咳。嚴重程度從輕微不適至嚴重呼吸困難，甚至休克。3. 臨床體征：少量氣胸時，體

13、征不明顯；氣胸在30%以上者，可出現患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音， 語顫和呼吸音均減低或消失 ,氣管向健側移位。4. 輔助檢查：胸片或胸部 CT。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南 -胸外科分冊 （中華醫學會編著， 人民衛生出版社 ）1. 保守治療 :2. 手術治療：（1）復發性氣胸；（ 2）胸片或 CT 檢查證實有肺大皰者；（3）氣胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔閉式引流 72 小時仍有大量氣體溢出者；（ 5）患者從事特殊職業， 如飛行員、 潛水員、 高空作業 等。（四）標準住院日為 10-13 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷符合ICD-10 : 自發性氣胸疾病編 碼。

14、2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入此 路徑。（六）術前準備（術前評估） 1-2 天。1. 必需的檢查項目:（ 1 ）血常規、尿常規、血型；（2）凝血功能、 肝腎功能、 電解質、 感染性疾病篩查 （乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）胸片、心電圖。2. 根據患者病情選擇:（ 1 ）超聲心動圖（ 60歲以上或伴有心血管疾病者） ；（2）肺功能、血氣分析；（ 3）胸部 CT。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。應按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛醫發 2004 285 號）執行。預防性用藥時間為術前30 分鐘；手術超時 3小時

15、加用一次。（八）手術日為入院第 2-3 天。1. 麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2. 手術耗材：直線型切割縫合器、生物膠。3. 術中用藥：麻醉常規用藥。4. 輸血：視術中情況而定。5. 病理：石蠟切片。（九）術后住院恢復 5-10 天。 必須復查的檢查項目：血常規，正、側位胸片。 （十）出院標準。1. 體溫正常，無呼吸困難。2. 拔除引流管，切口無感染。3. 復查化驗結果無明顯異常，胸片示肺復張良好等。 （十一）變異及原因分析。1. 患者伴有可能影響手術的合并疾病，需要進行相關的 診斷和治療。2. 術后發生并發癥需要進行相應的臨床診治，延長住院 時間。二、自發性氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷

16、為 自發性氣胸（ICD-10 : 行肺大皰切除和/或胸膜固定術（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 標準住院日 10-13天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單主管醫師查房與術前評估初步確定治療方式（保守或手 術治療）；是否需要急診處理 以及確定手術方式和日期行胸腔閉式引流術上級醫師查房完成術前準備與術前評估根據體檢、胸部平片或CT行術 前討論，確定手術方案住院醫師元成術前小結、上級 醫師查房記錄

17、等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術期注 意事項手術術者完成手術記錄完成術后病程記錄主管醫師觀察術后病情向患者及家屬交代病情及 術后注意事項重 占 八、 醫 囑長期醫囑：胸外科二級護理常規吸氧飲食 臨時醫囑：血、尿常規凝血功能、血型肝腎功能、電解質感染性疾病篩查胸片、心電圖 血氣分析和肺功能（酌情） 胸部CT檢查（酌情）超聲心動圖（酌情）長期醫囑：胸外科二級護理常規吸氧飲食患者既往基礎用藥 臨時醫囑： 擬明日在全麻下行肺大皰切除 和/或胸膜固定術術前禁食水預防性抗菌藥物使用術前置尿管備皮備血術前鎮靜及抗膽堿能藥物（酌情）長期醫囑：胸外科一級或特級護理

18、心電監護 體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監測吸氧麻醉清醒后 6小時半流質 飲食胸腔閉式引流記引流量尿管接袋記量預防性抗菌藥物使用鎮痛藥物使用臨時醫囑： 止血藥物使用（必要時）其他特殊醫囑主要護理工作 入院宣教（環境、設施、人員 等）入院護理評估術前準備（備皮等）術前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水）觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫牛 簽名時間住院第4日 （術后第1 日）住院第5日 （術后第2 日）住院第6日至出院日 （術后第3-10 日）主 要 診 療 工 作上級醫師查房住院醫師完成常規病歷書寫 觀察胸

19、腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢注意觀察生命體征（體溫、心 率、呼吸、血壓等） 鼓勵并協助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉上級醫師查房住院醫師完成常規病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢鼓勵并協助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉視胸腔引流情況及胸片拔除 胸腔引流管、切口換藥上級醫師查房視胸腔引流情況及胸片拔除 胸腔引流管切口換藥 拔除胸腔引流管后 24-48小時 復查胸片根據患者情況決定出院時間元成出院記錄、病案首頁、出 院證明書等 拆線：術后7-9天拆線。引流 口縫線于拔管后兩周拆除重 占 八、 醫 囑長期醫囑：半流質改普食 一級護理停心電監護（視病情而定）拔除尿管臨時醫囑：復查血常規及胸片

20、根據情況酌情補液血氣分析（必要時）長期醫囑：普食二級護理根據血常規、體溫決定是否停 用抗菌藥物臨時醫囑：切口換藥長期醫囑：普食二級護理根據血常規、體溫決定是否停 用抗菌藥物出院醫囑： 交待返院復診時間、 地點，發 生緊急情況時的處理等復查：術后一月門診復查術后三個月內禁止重體力活 動，避免劇烈咳嗽，保持大便 通暢門診或當地醫院拆線主要護理工作觀察患者情況術后心理與生活護理術后指導患者功能鍛煉觀察患者情況術后心理與生活護理術后指導（術后患者功冃匕鍛煉 等）指導患者術后康復出院宣教協助辦理出院手續病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名食管癌

21、臨床路徑一、食管癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管癌（ ICD-10 ： C15/D00.1 ） 行食管癌根治術（食管癌切除食管-胃吻合術）（ ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6 ）（二）診斷依據。根據臨床診療指南 -胸外科分冊 （中華醫學會編著， 人民衛生出版社 ）1. 臨床癥狀：進行性吞咽困難。2. 輔助檢查：上消化道鋇餐、內鏡檢查及活檢提示。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南 -胸外科分冊 （中華醫學會編著， 人民衛生出版社 ）1. 經左胸食管癌切除，胸腔內食管胃吻合術或頸部食管 胃吻合術。2. 經右胸食管癌切除，胸腔內食管胃吻合術（胸

22、腹二切 口）或頸部吻合術（頸胸腹三切口） 。（四）標準住院日為 13-21 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10 ：C15/D00.1 食管癌疾病編 碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入此 路徑。（六）術前準備（術前評估） 3-5 天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）肺功能、血氣分析、心電圖；（4）內鏡檢查活檢；（ 5）影像學檢查：胸片正側位、上消化道造影、胸部CT （平掃+增強掃描）、腹

23、部超聲或CT。2.根據患者情況可選擇：（ 1）超聲心動圖；（ 2）食管內鏡超聲等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：應按照抗菌藥物臨床應用指導原則醫發 2004 285 號）執行，根據患者病情合理使用抗菌藥 物。2.術前 30 分預防性應用抗菌藥物。（八）手術日為入院第 3-7 天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術耗材：根據患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、 切割縫合器等） 。3. 術中用藥：預防性應用抗菌藥物。4. 輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復 10-14 天。1.必須復查的檢查項目：胸片，血常規、肝腎功能、電 解質。2.術后用藥：抗菌藥物使用，應按照抗菌

24、藥物臨床應 用指導原則 （衛醫發 2004285號）執行，可選用二代頭 孢類或聯合應用甲硝唑類。（十）出院標準。1.進半流食順利。2.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3. 體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2. 術后出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、 吻合口痿等并發癥，需要延長治療時間。、食管癌臨床路徑適用對象：第一診斷為 食管癌（ICD-10 : C15/D00.1 ）行食管癌根治術（食管癌切除+食管-胃吻合術）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42）-42.6患者姓名： 性別： _年

25、齡： _門診號： 住院號： 住院日期：年 月曰出院日期：年 月 日 標準住院日：13-21天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天 （手術前1天）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及檢查申請單主管醫師查房初步確定治療方案上級醫師查房臨床分期與術前評估根據病情需要，完成相關科室 會診住院醫師完成病程日志、上級 醫師查房記錄等病歷書寫上級醫生查房完成術前準備術前病例討論，確定手 術方案元成術前小結、簽署手 術知情同意書、輸血同 意書、授權同意書重 占 八、 醫 囑長期醫囑：胸外科二級護理常規 飲食：半流質飲食流質 飲食臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 凝血功能、血型、

26、肝腎功能、 電解質感染性疾病篩查 肺功能、動脈血氣分析、心 電圖內鏡檢查+活檢影像學檢查：胸片正側位、 胸部CT （平掃+增強掃描）、 上消化道造影、腹部超聲或CT 超聲心動圖、食道內鏡超聲長期醫囑：霧化吸入臨時醫囑： 擬明日全麻下行食管癌 切除+食管-胃吻合術術前禁食水術前腸道準備術前留置胃管備皮備血其他特殊醫囑（酌情）主要護理工作介紹病房環境、設施和設備入院護理評估呼吸功能鍛煉宣教、備皮等術前準備 提醒患者禁食水病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名時間住院第5天 （手術日）住院第6天 （術后第1天）住院第7-14天（術后第2-

27、9天）留置胃管或加留置十二r上級醫師杳房上級醫生杳房指腸營養管住院醫師完成病程書與住院醫生完成病程書與留置尿管觀察胸腔引流及胃腸減視病情復杳血常規、血生化主手術壓情況及胸片要術者完成手術記錄觀測生命體征應用腸內營養診住院醫生元成術后病程注意生命體征及肺部呼視胸腔引流情況拔除胸腔療主管醫生杳房吸音引流管并切口換藥工觀察生命體征鼓勵并協助患者排痰必要時纖支鏡吸痰作向患者及家屬交代病情、必要時纖支鏡吸痰 視情況停用或調整抗菌藥手術情況及術后注意事物項視情況拔除胃管及十二指腸營養管重 占 八、 醫 囑長期醫囑：特級或一級護理禁食水吸氧清醒后半臥位持續胃腸減壓，記量心電監護 體溫、血壓、呼吸、脈搏、 血

28、氧飽和度監測胸管引流記量持續導尿，記24小時出 入量霧化吸入預防性應用抗菌藥物鎮痛藥物臨時醫囑：其他特殊醫囑長期醫囑：胸外科一級護理靜脈營養支持 臨時醫囑：復查血常規、肝腎功能、電解質胸片其他特殊醫囑長期醫囑：胸外科二級護理停胸腔閉式引流計量停胃腸減壓術后5-6天進流食停記尿量、停吸氧、停心電 監護停霧化臨時醫囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管拔除胃管切口換藥復查胸片、血常規、肝腎功 能、電解質必要時泛影葡胺上消化道 造影主要護理工作術晨留置胃管、尿管密切觀察患者病情變化心理和生活護理密切觀察患者病情變化指導術后呼吸訓練術后心理與生活護理觀察患者病情變化呼吸功能訓練心理與生活護理病情 變異 記錄無

29、有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名時間住院第15-20天 （術后第10-15天）出院日主上級醫生查房口 上級醫生查房，明確是否出院要住院醫生兀成病程書寫 住院醫生完成出院小結、出院證明、病診視情況拔除十二指腸營養管，逐歷首頁等療步恢復飲食 向患者及家屬交代出院后的注意事項，工視傷口愈合情況拆線如飲食、復診時間、后續治療等作重 占 八、 醫 囑長期醫囑：胸外科二級護理常規半流食臨時醫囑：切口拆線換藥出院醫囑：術后二周普食睡眠時床頭墊高 出院帶藥胃腸動力藥、抗酸藥主要護理工作觀察患者病情變化指導術后呼吸訓練心理與生活護理指導恢復飲食指導患者辦理出院手續

30、交代出院后的注意事項出院后飲食指導病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名支氣管肺癌臨床路徑、支氣管肺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺癌（ ICD-10 ： C34/D02.2 ） 行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術 （ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）（二）診斷依據。 根據美國國家癌癥綜合網非小細胞肺癌治療指南 2009 年第一版（中國版） 、臨床診療指南 -胸外科分冊 （中華醫 學會編著，人民衛生出版社 ）1.高危因素：吸煙指數 >400，年齡 >45 歲，環境與職業 因素。2.臨床癥狀

31、：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3. 臨床體征：早期不顯著。4. 輔助檢查：胸部影像學檢查，纖維支氣管鏡，肺穿刺 活檢等提示。（三）治療方案的選擇。 根據美國國家癌癥綜合網非小細胞肺癌治療指南 2009 年第一版（中國版） 、臨床診療指南 -胸外科分冊 （中華醫 學會編著，人民衛生出版社 ）1.肺部分切除術（包括肺楔形切除和肺段切除） 。2.肺葉切除術（包括復合肺葉切除和支氣管、肺動脈袖 式成型）。3. 全肺切除術。4. 上述術式均應行系統性淋巴結清掃（四）標準住院日為 12-21 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合 ICD-10 ：C34/D02.2 支氣管肺癌疾病編 碼。2.臨床分期

32、（ UICC 2009）為 I 期、 II 期、和 IIIA 期及孤 立性腦或腎上腺轉移的非小細胞肺癌。3. 臨床分期（ UICC 2009）為 T 1-2， N 0的小細胞肺癌。4. 心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開胸手術。5. 當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入此 路徑。（六）術前準備（術前評估） 3-6 天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 、腫瘤標志物檢查；（3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖；（4）痰

33、細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查活檢；（5）影像學檢查：胸片正側位、胸部CT （平掃+增強掃描）、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱 MRI或CT。2.根據患者病情，可選擇以下項目：（ 1 ）縱隔鏡；（2）經皮肺穿刺活檢；（3）PET-CT （正電子發射計算機斷層成像術） 或SPECT （單光子發射計算機斷層成像術） ；（ 4） 24小時動態心電圖；（ 5 ）心腦血管疾病相關檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂脩凑?抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛 醫發2004285號）執行。術前 30 分預防性使用抗菌藥物。（八）手術日為入院第 4-7 天。1. 麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.

34、 手術耗材：根據患者病情使用（閉合器、切割縫合器、 血管夾等） 。3. 術中用藥：抗菌藥物、抗腫瘤藥。4. 輸血：視術中出血情況而定。5. 病理：冰凍石蠟切片免疫組化基因檢測。（九）術后住院恢復 7-14 天。1. 必須復查的項目：（ 1）血常規、肝腎功能、電解質；（ 2 ）胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次） 。2. 術后預防性使用抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用 指導原則 （衛醫發 2004285 號）執行。3. 視病情可延長抗菌藥物用藥時間及更換藥物種類。（十）出院標準。1. 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。2. 體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1

35、. 有影響手術的合并癥，術前需要進行相關的診斷和治 療。2. 術后出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、 支氣管胸膜痿等并發癥，需要延長治療時間。二、支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 支氣管肺癌（ICD-10 : C34Q02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除+系統性淋巴結清掃、開胸探查術（ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）患者姓名： 性別： 年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： 年月_日出院日期： 年_月日標準住院日：12-21天時間住院第1天住院第2-6天（術前日）住院第4-7天（手術日）主:口 詢問病史及體格檢查上級醫師查房術前留置尿管要完成病歷書寫術前準備手術診 療 工 作開化驗單及檢查申請單主管醫師查房初步確定治療方案臨床分期與術前評估 術前討論，確定手術方案根據病情需要，完成相關科室