1、?？谑袐D幼保健院2021 年度醫療質量管理 PDCA 工程實施方 案醫療質量是衡量醫院人員素質、設備條件、技術水平、 管理水平和醫療保健效勞效果的主要指標。一切工作都必須 從提高醫療質量和效勞質量出發，故建立完善、協調的質量 管理體系，并確保其有效運行。而質量管理體系有效運行的 關鍵在于對質量管理體系的有效控制、維護和持續改良。但 一直以來我院醫療質量管理在持續改良上存在嚴重缺乏，無 法用科學的方法證明持續改良的效果，更無法對持續改良效 果進展追蹤及管理。為切實加強我院內涵建立，提高醫院法 制化、標準化、科學化管理的效勞水平，確保醫療質量與醫 療平安，故醫院決定在全院范圍內開展PDCA工程活動

2、。特制定本方案。一、PDCA工程開展的目的和意義1、為充分發揮醫院各級人員的潛能和智慧、充分調動各級人員的工作積極性、積極參于醫院質量管理工作、為醫 療質量的持續改良獻謀獻策，提高員工的質量意識，使醫院 質量文化的核心價值得到有效傳遞，從而提高我院醫療質量 水平及全員質量意識，進一步推進我院創“三甲工作穩步進展。2、應用PDCA循環方法進展醫療質量管理是 ？三級婦幼 保健院評審標準細那么 ？中明確要求的。其是對存在問題進 展整改、追蹤及持續改良的有效評估方法。細那么中明確要 求各科要提供具體案例。 因此，開展PDCAT程已刻不容緩。3 、各參加科室均應成立 PDCA質控小組，小組成員負責 協助

3、科主任開展科內醫療質量管理工作，質量管理是小組成 員學習和實現自身價值的重要途徑 ，也是實現人人參與質量 管理，提高醫院競爭力的一個有效途徑，其最終目的是使醫 院上下管理融為一體、 質管和諧，使質量管理活動由點到面， 提升全體員工解決問題的能力。二、PDCAX程參加科室各臨床科室、兒保、婦保及醫技科室以下簡稱各科室三、PDCA、組架構和工作職能為使各科室PDCAT程持續有效的開展下去，讓質量改良成為醫院各級人員日常工作的常態，各科室均應針對自身 存在問題及本科醫療實際提出相應工程，并修訂科內PDCA小組的管理架構，并規定其工作職能、制定管理方法，使PDCA 小組日常開展活動有專門的制度保障和鼓

4、勵保障。四、活動時間及步驟2021年10月10日至2021年5月31日一發動部署階段2021年10月一2021年12月制定活動方案，印發相關文件，定時召開工作部署會議 對工作內容進展部署。各職能部門及各科室要各負其責，層 層開展、層層部署、層層落實，制定各自PDCA課題，并提交醫務科備案。二活動實施階段2021年1月一2021年5月嚴格按照各自的工程內容調查摸底，廣泛征求意見，結 合實際制定活動實施細那么，保證活動有序開展。三總結、評估階段2021年5月一2021年6月按照活動要求，認真查找工程實施中存在的問題和缺乏， 通過召開座談會等方式，暢通渠道，切實解決突出問題。醫 務科將對工程實施成果

5、進展評價和驗收，對于活動中發現的 問題，要逐項進展重點整改，制訂切實可行的措施。年終對 各科工程組織比賽及對優秀工程進展獎勵。五、工程實施流程1、各科選定將實施的 PDCA課題題目并于2021年12月15日前提交醫務科備案；2、醫務科于2021年12月30日前組織領導小組對各科工程可行性進展審批，并提出修改建議;3、各科成立各自的工程小組；4、通過審批的工程應按時進入實施；5、醫務科對工程進展跟蹤、指導；6、各科PDCA、組向院領導反應意見；7、各科于2021年5月31日前將已結題的課題資料提 交醫務科備審；&醫務科組織專家小組對工程實施成果進展評價和驗 收；9 、對各科工程組織比賽及

6、對優秀工程進展獎勵。六、活動要求（一）、提高思想認識，加強組織領導各科室要高度重視、統一思想，切實加強對活動的組織 領導，健全領導責任制，要廣泛發動，積極參與，形成合力 各科室PDCA、組成員要嚴密聯系，密切配合，進一步明確 責任，細化分工，狠抓落實。共同將課題保質、保量地完成 好，真正將PDCA活動融入到科室醫療質控之中。（二）、完善機制，強化考核PDCA工程是一個涉及面很廣的系統工程，各科室要按照醫院方案的總體要求和統一部署，迅速組織力量，結合實際，認真制定具體實施方案，做到目標明確，措施有力，操作性 強。各責任科室要組建一把手負總責的責任制，做好任務細 化分解工作。成立督查小組，加強對工

7、作的催促檢查，定期 通報實事檢查進展情況，確保方案順利實施。三、廣泛發動，營造氣氛要把鼓勵大家參與作為進一步加強PDCA工程落實的重要手段，積極采取多種宣傳舉措， 努力營造良好的實施氣氛。 及時總結先進經歷，報道先進典型，廣泛發動全院各方面的 力量參與監視的良好氣氛。七、罰那么根據獎罰條例2021修訂版第九條、三、對上級的指 示、工作部署以及院黨委、院班子聯席會議形成的決定、意 見和安排，科主任執行不力或不執行者給予以下處分：一執行不力者：1 、由于執行不力導致不能按時按量完成任務者，給予 警告；2 、經警告仍未按時整改者，給予300元罰款；3 、如再不按時整改或執行者，那么按不執行者條例處二拒不執行