1、創(chuàng)傷后毛細(xì)血管滲漏綜合征的血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律及意義Hemodynamic Changes and Significance of Post-Traumatic Capillary Leak Syndrome楊萬(wàn)杰 任朝來(lái) 張如梅YANG Wan-jie REN Chao-lai ZHANG Ru-mei.天津市第五中心醫(yī)院（中國(guó) 300450）Department of Intensive Care Unit ,the Fifth Center Hospital in Tian jin（China 300450）中圖分類號(hào)：R641 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：18180086（2009）06摘

2、要：目的 用脈搏指示的連續(xù)心排量（PiCCO）監(jiān)護(hù)儀分析創(chuàng)傷后毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律及意義。方法 回顧分析36例創(chuàng)傷后CLS患者，根據(jù)其預(yù)后分為存活組和死亡組，另設(shè)對(duì)照組20例。分析各組手術(shù)后液體平衡量、胸內(nèi)血容積指數(shù)（ITBI）和血管外肺水指數(shù)（ELWI）在組內(nèi)和組間的差異及相關(guān)性。結(jié)果 術(shù)后當(dāng)天，存活組外周組織水腫明顯，ITBI降低， ELWI較對(duì)照組無(wú)增高（P0.05）。術(shù)后第2天和第3天， 存活組ITBI達(dá)到正常范圍，ELWI則超出正常范圍（P < 0.01）。術(shù)后第4天，存活組ITBI增高， 但ELWI較第3天降低（P < 0.01）。死亡組術(shù)后各

3、天ITBI均低于正常組和對(duì)照組，而ELWI持續(xù)增高（P 均< 0.01）。存活組術(shù)后第03天，ITBI與ELWI呈正相關(guān)（r = 0.789，P < 0.01），術(shù)后第45天，兩參數(shù)無(wú)相關(guān)。對(duì)照組和死亡組在術(shù)后不同時(shí)期兩參數(shù)均無(wú)相關(guān)。結(jié)論 創(chuàng)傷后CLS患者的不同時(shí)期，肺循環(huán)與體循環(huán)之間存在特殊的變化規(guī)律，在指導(dǎo)液體治療和判斷預(yù)后方面有重要臨床意義。關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷；毛細(xì)血管滲漏綜合征；脈搏指示的連續(xù)心排量；血流動(dòng)力學(xué) Abstract： Objective To investigate hemodynamic changes and significance of post-traum

4、atic capillary leak syndrome (CLS) by pulse index continuous cardiac output (PiCCO) monitor. Methods Retrospectively analyze 36 cases with post-traumatic CLS, we divided the patients into survival group and death group according to their prognosis, and at the same time we set up control group of 20

5、cases. We analyzed the difference and relevance of fluid balance, intrathoracic blood volume index (ITBI) and extravascular lung water index (ELWI) among the three groups. Results Severe generalized edema and decreased ITBI appeared in the survival group on the day of surgery, and the ELWI was not h

6、igher than the control group (P0.05). On the second day and the third day after surgery, the ITBI reached the normal range and the ELWI exceeded the normal range in the survival group (P < 0.01). On the fourth day, the ITBI increased, but the ELWI decreased in the survival group compared with the

7、 third day (P < 0.01). The ITBI in the dead group was lower than those in the survival group and the control group. The ELWI in the dead group increased continually (all P < 0.01). From the day of surgery to the third day after surgery, the ELWI was positively correlated with the ITBI in the s

8、urvival group (r = 0.789, P < 0.01), and there was no correlation from the fourth day to the fifth day after surgery. There was no correlation between ELWI and ITBI in different stages in the death group or control group. Conclusion There is special law between pulmonary circulation and systemic

9、circulation in different stages of post-traumatic CLS patients, which has important clinical significance at guiding the liquid treatment and evaluating prognosis. Key words： trauma；capillary leak syndrome；pulse index continuous cardiac output；Hemodynamics創(chuàng)傷后毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome, CLS）是嚴(yán)

10、重創(chuàng)傷后常見的一組綜合征。通常分為出血未控制期、強(qiáng)制性血管外液扣押期（又稱滲漏期）和血管再充盈期（又稱恢復(fù)期）1。不同時(shí)期具有不同病理生理過(guò)程和臨床表現(xiàn)，治療原則亦不相同，某些方面甚至截然相反。脈搏指示的連續(xù)心排量（pulse index continuous cardiac output ,PiCCO）監(jiān)測(cè)是根據(jù)經(jīng)肺熱稀釋原理和脈波輪廓分析原理進(jìn)行的一種微創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法，由此可獲得多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。其中胸內(nèi)血容積指數(shù)（intrathoracic blood volume index ,ITBI）被認(rèn)為較中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓能更好地反映心臟前負(fù)荷2，血管外肺水指數(shù)（extravascular

11、lung water index, ELWI）對(duì)血管外肺水的判斷與“金標(biāo)準(zhǔn)”重量法有良好的相關(guān)性3。本研究旨在應(yīng)用PiCCO監(jiān)護(hù)儀觀察創(chuàng)傷后CLS不同時(shí)期體循環(huán)和肺循環(huán)狀態(tài)及變化規(guī)律，以便更準(zhǔn)確地判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。1資料與方法 1.1 臨床資料：回顧分析我院綜合ICU自2005年11月至2008年8月進(jìn)行了PiCCO監(jiān)測(cè)的創(chuàng)傷后CLS患者26例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考Marx4對(duì)膿毒癥性毛細(xì)血管滲漏的診斷，將創(chuàng)傷后CLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為：創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)全身性水腫或24小時(shí)內(nèi)體重增加超過(guò)3%，同時(shí)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲，合并心源性、肝源性、腎源性的全身水腫，合并神經(jīng)源性肺水腫

12、，度過(guò)創(chuàng)傷后CLS各期后死于后期并發(fā)癥者。根據(jù)患者預(yù)后分為存活組和死亡組。另設(shè)對(duì)照組，為同一時(shí)期進(jìn)行了PiCCO監(jiān)測(cè)但未發(fā)生毛細(xì)血管滲漏的創(chuàng)傷患者20例。三組入院時(shí)的一般資料見表1，病因分布見表2。表1 患者入院時(shí)的一般資料組 別例 數(shù)年 齡(歲,±s)受傷至手術(shù)時(shí)間(小時(shí),±s)ISS(±s)APACHEII(±s)男 女對(duì)照組(n=20)12 833.8±6.61.7±0.922.5±3.320.2±2.0存活組(n=22)16 633.8±9.11.8±1.129.6±6.023

13、.7±2.7死亡組(n=14)10 434.5±7.92.4±1.545.0±7.827.7±4.8與對(duì)照組比較：P<0.05，P<0.01；與存活組比較：P<0.01表2 患者入院時(shí)的病因分布組別創(chuàng)傷類型（例）脾破裂肝破裂腎裂傷腸系膜血管損傷腹膜后血腫血胸骨折其它對(duì)照組(n=20)64322322存活組(n=22)58435454死亡組(n=14)473354431.2 方法 監(jiān)測(cè)方法：所有入選患者均于傷后當(dāng)天行手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（美國(guó) Arrow公司）持續(xù)記錄中心靜脈壓，經(jīng)股動(dòng)

14、脈置入4F（PULSIOCATH PV2014L16A，Pulsion Medical System,Germany）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管，連接PiCCO plus容量監(jiān)護(hù)儀（德國(guó)Pulsion Medical System公司），經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入冰鹽水（于4秒內(nèi)推入），連續(xù)3次取均值，記錄測(cè)量結(jié)果。 治療：所有入選患者轉(zhuǎn)入ICU后給予病因治療、血管活性藥物治療、液體治療及對(duì)癥支持治療。 觀察指標(biāo)：記錄各組手術(shù)后每天的病例數(shù)、液體出入量、ITBI和ELWI。每日至少于上午7時(shí)測(cè)量一次，盡可能在采集數(shù)據(jù)時(shí)保持血管活性藥、輸液速度和呼吸機(jī)參數(shù)不變，根據(jù)需要（例如在補(bǔ)液前后、利尿前后、超濾前后等）隨時(shí)加

15、測(cè)。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：全部數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)及組間比較采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)應(yīng)用線性相關(guān)分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié) 果 2.1 術(shù)后不同時(shí)間各組內(nèi)和組間的比較：見圖13。 2.1.1 術(shù)后當(dāng)天，三組液體均為正平衡。存活組ITBI低于正常，與對(duì)照組比較差異有顯著性（P < 0.01）；但ELWI無(wú)增高，與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性（P0.05）。2.1.2 術(shù)后第2天和第3天存活組液體仍為正平衡，ITBI達(dá)到正常范圍，與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性（P0.05）；ELWI高出正常范圍，與對(duì)照組比較差異

16、有顯著性（P < 0.01）。2.1.3 術(shù)后第4天，存活組出現(xiàn)負(fù)平衡，ITBI較第3天增高，但差異無(wú)顯著性（P0.05）；ELWI較第3天反而降低（P < 0.01）。2.1.4 死亡組ITBI各天均低于對(duì)照組和存活組，死亡組ELWI各天均高于對(duì)照組和存活組（P 均< 0.01）。 2.2 各組ITBI與ELWI相關(guān)性檢驗(yàn)：存活組術(shù)后第03天，ITBI與ELWI呈正相關(guān)（r = 0.789，P < 0.01），見圖4；術(shù)后第45天，兩參數(shù)無(wú)相關(guān)性（r = 0.295，P0.05）。對(duì)照組在術(shù)后第03天（r = 0.195，P0.05）和術(shù)后第45天（r = 0.153

17、，P0.05）兩參數(shù)均無(wú)相關(guān)性。死亡組在術(shù)后第03天（r = 0.185，P0.05）和術(shù)后第45天（r = 0.448，P0.05）兩參數(shù)均無(wú)相關(guān)性。另外，在存活的患者中發(fā)生3例急性腎功能不全，在滲漏期進(jìn)行了持續(xù)血液凈化治療，補(bǔ)液或超濾前后ELWI與ITBI亦呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，因病例較少且其恢復(fù)期因腎功能不全而無(wú)法出現(xiàn)，故未列入此組中討論。 Figure 4 Scatter diagram of the two parameterin the leakage stage of the survival group3討 論 正常情況下，組織液不斷從毛細(xì)血管的動(dòng)脈端濾出，又不斷在毛細(xì)血管的靜脈端和

18、淋巴管被重吸收，保持動(dòng)態(tài)平衡，故血量和組織液量能維持相對(duì)穩(wěn)定5。創(chuàng)傷后CLS時(shí)發(fā)生的各種變化規(guī)律取決于上述環(huán)節(jié)的功能狀態(tài)。3.1 變化規(guī)律 通過(guò)上述結(jié)果，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后CLS不同階段有如下規(guī)律。 在滲漏期的開始階段，多數(shù)人認(rèn)為肺水腫應(yīng)該與外周組織水腫同時(shí)出現(xiàn)。本研究表明，在滲漏期的開始階段，存活組液體為正平衡，有效循環(huán)血量降低，代表體循環(huán)的外周組織水腫明顯，但代表肺循環(huán)的ELWI無(wú)明顯增高。這與體循環(huán)和肺循環(huán)在生理上的特點(diǎn)有關(guān)，正常人肺動(dòng)脈壓僅為主動(dòng)脈的1/6，阻力也遠(yuǎn)低于體循環(huán)5,6。這便決定了兩者在微循環(huán)方面的差距，體循環(huán)毛細(xì)血管平均壓約為20mmHg，而肺循環(huán)約為7mmHg5，當(dāng)毛細(xì)血管的通

19、透性增加時(shí)，壓力越高滲漏自然會(huì)越多。另外，我們認(rèn)為導(dǎo)致創(chuàng)傷后CLS患者ELWI早期無(wú)明顯增高的重要因素是有效循環(huán)血量減少。在肺毛細(xì)血管的通透性增高的情況下，之所以ELWI無(wú)明顯增高，是因?yàn)轶w循環(huán)明顯滲漏導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，回心血量減少，進(jìn)入肺循環(huán)的血量減少，肺毛細(xì)血管的靜水壓降低，滲漏的量沒有超過(guò)肺淋巴回流代償能力，故ELWI增高不明顯。 死亡組體循環(huán)表現(xiàn)與存活組相似，代表肺循環(huán)的ELWI早期即增高，即肺水腫與外周組織水腫同時(shí)出現(xiàn)。同樣減低的有效循環(huán)血量，同樣減低的肺毛細(xì)血管靜水壓，而ELWI增高，考慮此組患者肺淋巴系統(tǒng)的回吸收功能發(fā)生障礙。 在滲漏期，存活組ELWI與ITBI呈正相關(guān)。當(dāng)I

20、TBI向正常范圍接近時(shí)，ELWI向正常高限接近，當(dāng)ITBI達(dá)到正常或高于正常范圍，ELWI則超出正常范圍，說(shuō)明在肺毛細(xì)血管通透性增加時(shí)，如果肺毛細(xì)血管的靜水壓很低， 不會(huì)發(fā)生肺水腫。但當(dāng)靜水壓向正常范圍接近，滲漏的液體量超過(guò)肺淋巴回流代償能力時(shí)，肺水腫出現(xiàn)。 死亡組患者的ELWI與ITBI無(wú)相關(guān)，考慮此組患者滲漏嚴(yán)重，加之肺淋巴系統(tǒng)的回吸收功能發(fā)生障礙，故對(duì)治療的反應(yīng)性差。 在恢復(fù)期，存活組出現(xiàn)液體負(fù)平衡，但有效循環(huán)血量無(wú)減低甚至有所增高，代表體循環(huán)的外周組織水腫逐漸消退。說(shuō)明毛細(xì)血管通透性恢復(fù)，組織間的水分和大分子物質(zhì)自靜脈和淋巴系統(tǒng)回吸收入血管，有效循環(huán)血量恢復(fù)，腎臟的灌注恢復(fù)，尿量自行增

21、多。代表肺循環(huán)的ELWI不再與ITBI呈正相關(guān)關(guān)系，而是回落到正常范圍。說(shuō)明肺毛細(xì)血管的通透性也恢復(fù)了正常。死亡組無(wú)恢復(fù)期。3.2 臨床意義 指導(dǎo)液體治療 上述規(guī)律可指導(dǎo)創(chuàng)傷后CLS不同時(shí)期的液體治療。在滲漏期，常出現(xiàn)兩種不恰當(dāng)?shù)囊后w治療，一種是顧及外周組織水腫和液體正平衡而不敢補(bǔ)液，導(dǎo)致組織灌注不足；另一種是追求快速達(dá)到正常范圍的心臟前負(fù)荷，導(dǎo)致肺水腫發(fā)生。遵循上述規(guī)律，爭(zhēng)取大程度地做到既保證組織灌注又防止肺水腫的發(fā)生。在PiCCO監(jiān)測(cè)下，只要ELWI沒有明顯增高，就可通過(guò)補(bǔ)液使ITBI向正常范圍接近，以盡可能地保證組織灌注。同時(shí)，不必追求ITBI完全達(dá)到正常，以避免ELWI增高。在恢復(fù)期，

22、常因尿量增多和液體負(fù)平衡而輸入較多的液體，使已經(jīng)因組織液回吸收增高的血容量進(jìn)一步增高，易并發(fā)急性肺水腫。遵循上述規(guī)律，即使尿量較多也敢于限制補(bǔ)液，如果ITBI增高還可以給予利尿治療。 判斷預(yù)后 在滲漏期的開始階段，肺水腫不明顯且對(duì)液體治療有較好反應(yīng)的患者，預(yù)后較好。否則，提示預(yù)后不良。本研究的不足之處在于病例數(shù)相對(duì)較少，各參數(shù)結(jié)果在一定程度上受到某些治療因素的干擾。同時(shí)，上述各種變化的機(jī)制還需要進(jìn)行進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究證實(shí)。綜上所述，在PTCLS過(guò)程中機(jī)體發(fā)生了一系列復(fù)雜的變化，在不同時(shí)期，體循環(huán)和肺循環(huán)之間存在一定的規(guī)律。根據(jù)上述規(guī)律，通過(guò)PiCCO監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整液體治療，在創(chuàng)傷后CLS各期維持較恰當(dāng)?shù)难h(huán)狀態(tài)，可較好地解決創(chuàng)傷后CLS各期中的液體治療矛盾，減少并發(fā)癥，在基礎(chǔ)與臨床之間架起了一道有益橋梁。參考文獻(xiàn)：1Lucas C E, Ledgewood A M, Saxe J M, et