1、工程項目施工質量檢驗評定核查備案表工程項目：XXXXXXXXX工程序號核查項目名稱數量核查內容核查情況1項目劃分及報批文件1是否按程序報批是2單元工程質量評定表53是否按規定表式填寫，簽證是否齊全。是3分部工程質量評定表（評G-1）5是否按規定表式填寫，簽證是否齊全。是4分部工程驗收鑒定書（驗E）5參建各方是否簽證，內容是否完整。是5單位工程質量評定表（評G-2）1參建各方是否簽證。是6單位工程驗收鑒定書（驗F）1參建各方是否簽證，內容是否完整。是7基礎工程（或隱蔽工程）聯合驗收簽證表（評F）9是否聯合驗收、簽證，項目是否齊全。是8單位工程施工質量檢驗與評定資料核查表（評G-3）1是否按規定表

2、式填寫，簽證是否齊全。是9單位工程外觀質量評定（評A2-A5）1是否按規定表式填寫，簽證是否齊全。是10原材料檢驗資料3是否按規定數量抽檢。否11中間產品檢驗資料9是否按規定數量抽檢。否12工程實體第三方檢驗報告是否委托第三方檢測，檢測內容是否齊全。否13施工管理報告1應載明項目劃分、質量評定統計、檢驗數據統計分析、完成工程規模和數量。是14監理報告1對上述施工管理工作中的主要內容進行核定，結論是否明確。是15設計工作報告1核查設計工作報告是否按規定內容編寫，結論是否明確。是16業主單位上報意見法人代表：年 月 日17質量監督部門審核意見核定人：年 月 日單位工程質量評定核查備案表項目名稱：X

3、XXXXXXXXXXX工程 序號核查項目名稱核 查 內 容核查 情況1分部工程質量評定表是否按規定的附錄表G-1評定；共5張；驗收各方簽證是否齊全（監理簽字必須加蓋個人執業印章）。是2基礎工程（或重要隱蔽工程）聯合驗收簽證表表式是否按SL176-2007附錄F填寫；共5張；設計、施工、監理、業主是否聯合驗收簽證；是3原材料檢驗是否按規定數量抽檢：水泥（1組/200T）：施工量170T，應抽檢 1組，實際抽檢 1組；鋼材（1組/60T）：施工量 2T，應抽檢1組，實際抽檢 0組；砂石（1組/500m3）：施工量 2110 m3，應抽檢4組，實際抽檢1組；砼配合比：應做1組，實際做0組；砂漿配合比

4、：應做2組，實際做2組。屬實4中間產品檢驗是否按規定數量抽檢：砼試塊（1組/100m3）：工程量 43.353，應抽檢1組，實際抽檢0組；砂漿試塊（1組/200m3砌體）工程量640m3，應抽檢3組，實際抽檢9組；土方回填（1組/200m3）：工程量6744 m3，應抽檢 33組，實際抽檢 組；其它： 屬實5工程實體第三方檢測報告是否委托第三方進行了關鍵部位檢測。是6單位工程施工質量檢驗與評定資料核查表是否按評G-3填寫，各方簽證是否齊全。是7單位工程外觀質量評定是否按品評A2-A5評定，簽證是否齊備。是8單位工程驗收鑒定書是否按附錄E編制，內容是否完整；參建各方簽字及簽章是否齊全。是9施工單

5、位自查人：年 月 日10監理單位復核人：年 月 日11業主單位審核人：年 月 日12核查結論核查人：核定人：年 月 日分部工程質量評定核查備案表項目名稱：XXXXXX分部序號核查項目名稱核 查 內 容核查 情況1單元工程質量自檢評定表是否按規定表式填寫；核查數量共60張；監理是否簽證（監理簽字必須加蓋水利部頒發的個人注冊印章）。是2基礎工程（或重要隱蔽工程）聯合驗收簽證表（或工程質量評定表）表式是否按SL176-2007附錄F填寫；共4張；設計、施工、監理、業主是否聯合驗收、簽字；地質部門是否有鑒定結論。是3原材料檢驗資料是否按規定數量抽檢：水泥：施工量 T，應抽檢 組，實際抽檢 組；鋼材：施

6、工量 T，應抽檢 組，實際抽檢 組；砂石：施工量 m3，應抽檢 組，實際抽檢 組；砼配合比：應做 組，實際做 組；砂漿配合比：應做 組，實際做 組。4中間產品檢驗資料是否按規定數量抽檢：砼試塊：工程量 0 m3，應抽檢 0組，實際抽檢0 組；砂漿試塊：工程量846m3，應抽檢4組，實際抽檢5組；土方回填：工程量17851m3，應抽檢8組，實際抽檢0組；其它：屬實5分部工程驗收鑒定書參加驗收的設計、施工、監理、業主單位是否齊全、簽證是否完備；共1張；鑒定書格式是否按SL223-2008附錄E編制，內容是否齊全。是6施工單位自查人：年 月 日7監理單位復核人：年 月 日8業主單位審核人：年 月 日

7、9核查結論核查人：年 月 日.表1 水工建筑物外觀質量評定表 單位工程名稱 施工單位 主要工程量評定日期 項次項 目標準分（分）評定得分（分）備注一級(100%)二級(90%)三級(70%)四級01建筑物外部尺寸128.52輪廓線順直108.53表面平整度1094立面垂直度1095大角方正53.56曲面與平面聯結平順987扭面與平面聯結平順988馬道及排水溝3(4)29梯步2(3)210欄桿2(3)11扶梯21213閘壩燈飾2混凝土表面無缺陷10914表面鋼筋割除2（4）15砌 體勾 縫寬度均勻、平整4316豎、橫縫平直4317漿砌卵石露頭均勻、整齊818變形縫3（4）2.519啟閉平臺梁、柱

8、、排架520建筑物表面清潔、無附著物10821工程圍墻、桿、架、塔、柱522水工金屬結構外表面6（7）23電站盤柜724電纜線路敷設4（5）25電站油、氣、水管路3（4）26廠區道路及排水溝427廠區綠化8合 計應得104分，實得84分，得分率 80.8%施工單位設計單位監理單位項目法人(建設單位)質量監督機構年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日水利水電工程表G-1 分部工程質量評定表單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期分部工程量評定日期項次單元工程種類工程量單元工程個數合格個數其中優良個數備注合計重要隱蔽單元工程、關鍵部位單元工程施工單位自評意見監理單位復核意見項目法人認定

9、意見 本分部工程的單元工程質量全部合格。優良率為 50%，重要隱蔽單元工程及關鍵部位單元工程 1 個，優良率為100 %。原材料質量合格，中間產品質量合格，金屬結構及啟閉機制造質量 /，機電產品質量 / 。質量事故及質量缺陷處理情況：無質量事故分部工程質量等級：合 格評定人：項目技術負責人： （蓋公章） 年 月 日復核意見：分部工程質量等級：監理工程師： 年 月 日總監或副總監： (蓋公章） 年 月 日認定意見：分部工程質量等級：現場代表： 年 月 日技術負責人： (蓋公章） 年 月 日工程質量監督機構核定（備）意見：核定等級：核定（備）人：(簽名) 負責人：(簽名) 年 月 日 年 月 日

10、注：分部工程驗收的質量結論，由項目法人報工程質量監督機構核備。大型樞紐工程主要建筑物的分部工程驗收的質量結論，由項目法人報工程質量監督機構核定。水利水電工程單位工程施工質量檢測資料核查表表04 （第一頁）單位工程 名 稱施工單位核定日期年 月 日項次項 目份數核查情況1原材料水泥出廠合格證、廠家試驗報告12鋼材出廠合格證、廠家試驗報告13外加劑出廠合格證及技術性能指標4粉煤灰出廠合格證及技術性能指標5防水材料出廠合格證、廠家試驗報告6止水帶出廠合格證及技術性能試驗報告7土工布出廠合格證及技術性能試驗報告8裝飾材料出廠合格證及有關技術性能資料9水泥復驗報告及統計資料110鋼材復驗報告及統計資料1

11、1其他原材料出廠合格證及技術性能資料12中間產品砂、石骨料試驗資料113石料試驗資料114混凝土拌和物檢查資料15混凝土試件統計資料116砂漿拌和物及試件統計資料117混凝土預制件（塊）檢驗資料18金屬結構及啟閉機攔污柵出廠合格證及有關技術文件19閘門出廠合格證及有關技術文件120啟閉機出廠合格證及有關技術文件121壓力鋼管生產許可證及有關技術文件22閘門、欄污柵安裝測量記錄23壓力鋼管安裝測量記錄24啟閉機安裝測量記錄25焊接記錄及探傷報告26焊工資質證明材料（復印件）27運行試驗記錄項次項 目份數核查情況28機電設備產品出廠合格證、廠家提交的安裝說明書及有關文件29重大設備質量缺陷處理資料

12、30水輪發電機組安裝測量記錄31升壓變電設備安裝測試記錄32電氣設備安裝測試記錄33焊縫探傷報告及焊工資質證明34機組調試及試驗記錄35水力機械鋪助設備試驗記錄36發電電氣設備試驗記錄37升壓變電電氣設備檢測試驗報告38管道試驗記錄3972小時試運行記錄40重要隱蔽工程施工記錄表灌漿記錄、圖表41造孔灌注樁施工記錄、圖表42振沖樁振沖記錄43基礎排水工程施工記錄44地下防滲墻施工記錄45其他重要施工記錄46綜合資料質量事故調查及處理報告、重大缺陷處理檢查記錄47工程試運行期觀測資料48工序、單元工程質量評定表149分部工程、單位工程質量評定表1施工單位自查意見監理單位復查結論自查：填表人：（簽名）質檢部門負責人：（簽名并蓋公章）復查：監理工程師：（簽名）監理單位：（公章）水利水電工程單位工程質量評定表表05工程項目名稱施工單位單位工程名稱施工日期單位工程量評定日期序號分部工程名稱質量等級序號分部工程名稱質量等級合格優良合格優良1迎水坡加固及壩頂工程62背水坡加固工程73放水設施加固84溢洪道改建工程95其他附屬工程1067分