1、第三節第三節 心力衰竭心力衰竭山西省汾陽醫院心內科山西省汾陽醫院心內科呂曉春呂曉春2病例介紹病例介紹 3n 孫x x，男，67歲，主訴：活動后氣短2年，加重3個月。病人于2年前出現活動后胸悶、氣急，3個月前無明顯誘因睡眠中突然出現胸悶、氣急，坐起后癥狀自行緩解，未進行治療。近1個月來感冒后胸悶、氣急癥狀逐漸加重，輕微活動即有呼吸困難，并出現夜間陣發性呼吸困難，伴尿少、乏力，遂來醫院就診。4體格檢查：T36.5，心率108次/分，R20次/分，血壓126/70mmHg，雙肺可聞及干、濕性啰音，心尖搏動位于第六肋間左鎖中線外1cm，心界擴大，頸靜脈怒張，肝大，肋下可及3cm，雙下肢浮腫。 據所獲得

2、的病史資據所獲得的病史資料，你對病人的初步印料，你對病人的初步印象診斷是什么？象診斷是什么？ 還需進還需進一步詢問病人那些情況一步詢問病人那些情況或者采取哪些檢查來確或者采取哪些檢查來確定診斷定診斷? ? 5進一步收集，獲取以下資料 病史：患者6年前常于勞累時出現胸悶，持續3-5分鐘，休息后可緩解。 4年前因劇烈胸悶持續一小時不緩解來我院就診，診斷為冠心病、急性心肌梗死并行溶栓治療，之后間斷用藥治療 ,其間時有活動后胸悶發作。 6社會心理狀況及日常生活形態 病人睡眠5-6h/d，睡眠質量較差。喜愛高脂偏咸飲食，有吸煙飲酒嗜好。退休在家，不主動與人溝通，無良好的就醫意識。4年前出院后沒有進行系統

3、治療，醫療費用自費，有經濟顧慮。擔心疾病預后。與老伴住女兒家中，家庭關系和睦。7實驗室檢查：n尿常規與血常規大致正常nBNP 4544pg/ml89胸部胸部X X線片線片-心臟擴大心臟擴大10 超聲心動圖（超聲心動圖（UCGUCG）n心臟擴大：左房和心臟擴大：左房和/ /或左室擴大或左室擴大n收縮功能下降：收縮功能下降：EF 50%EF 2.4 m 收縮力COn 3.65 m 不能收縮肌原性擴張n心臟肌源性擴張：心肌收縮力喪失或減弱心臟肌源性擴張：心肌收縮力喪失或減弱左心室左心室 心肥細胞肥大心肥細胞肥大負荷過重負荷過重 肌纖維增多肌纖維增多心肌肥厚代償機制心肌肥厚代償機制心排血量心排血量收縮

4、力收縮力心肌肥厚心肌肥厚腎素腎素- -血管緊張素系統激活血管緊張素系統激活血管緊張素原血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素 血管收縮血管收縮ACEReninReceptor醛固酮分泌醛固酮分泌Kid-ney水鈉潴留水鈉潴留心肌收縮力增強心肌收縮力增強2、體液因子的改變：、體液因子的改變：（1 1）心鈉肽和腦鈉肽（）心鈉肽和腦鈉肽（ANPANP和和BNPBNP）房壓增高房壓增高 ANPANP分泌增加，對抗腎上腺素、分泌增加，對抗腎上腺素、 RASRAS的鈉水的鈉水 潴留效應。潴留效應。 BNPBNP儲存于心室肌內，和儲存于心室肌內，和ANPANP作用相同作

5、用相同 心衰：循環中的心衰：循環中的ANPANP和和BNPBNP降解很快，排鈉、利降解很快，排鈉、利尿擴血管作用減弱尿擴血管作用減弱23三、病理生理三、病理生理3 3、心肌損害與、心肌損害與心室重塑心室重塑原發性心肌損害和心臟負荷過重原發性心肌損害和心臟負荷過重心室擴大或心肌肥厚心室擴大或心肌肥厚心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網等均有相應變化心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網等均有相應變化心衰發生發展的基本機制心衰發生發展的基本機制心肌細胞的能量供應相對或絕對不足及能量的利用障礙心肌細胞的能量供應相對或絕對不足及能量的利用障礙心肌細胞壞死、纖維化心肌細胞壞死、纖維化心肌整體收縮力下降心肌整體收縮力下

6、降心室順應性下降心室順應性下降病理生理病理生理25四、主要臨床表現n左心衰竭 肺淤血肺淤血心排血心排血量降低量降低以肺淤血表現為主26 肺淤血：肺淤血： （1）程度不同的呼吸困難： 勞累性呼吸困難。 夜間陣發性呼吸困難（心源性哮喘） 端坐呼吸。 急性肺水腫。 （2）咳嗽、咳痰、咯血左心衰竭癥狀左心衰竭癥狀 1 127心排血量降低心排血量降低3）疲倦、乏力、頭暈、心悸 （4）少尿及腎功能損害癥狀 左心衰竭癥狀左心衰竭癥狀 2 228左心衰竭體征 （1）肺部濕性啰音 （2）心臟體征 29n右心衰竭以體靜脈淤血表現為主。30n右心衰竭1.癥狀：消化道癥狀食欲不振食欲不振惡心、嘔吐惡心、嘔吐腹脹腹脹肝

7、區脹痛肝區脹痛31 右心衰竭右心衰竭體征（1）水腫-下肢下垂性、對稱性、壓陷性浮腫下肢下垂性、對稱性、壓陷性浮腫 最早出現最早出現-踝部水腫踝部水腫 32右心衰竭右心衰竭體征（2）頸靜脈征 肝頸靜脈反流征陽性（3）肝大、腹水。 全心衰竭全心衰竭 左心衰表現左心衰表現+右心衰表現右心衰表現I級級II級級III級級IV級級心功能分級心功能分級判斷心功能根據判斷心功能根據對護理工作的意義對護理工作的意義心力衰竭分期（心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA，20012001） 心衰分期心衰分期特點特點A A期期B B期期C C期期D D期期無器質性心臟病或心衰癥狀，但有發生心衰的高危因素無器質性心

8、臟病或心衰癥狀，但有發生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等已有器質性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分數降低已有器質性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分數降低，但無心衰癥狀，但無心衰癥狀有器質性心臟病且目前或既往有心衰癥狀有器質性心臟病且目前或既往有心衰癥狀需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。盡管采用強化藥需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。盡管采用強化藥物治療，但靜息狀態時病人仍有明顯心衰癥狀，常反復物治療，但靜息狀態時病人仍有明顯心衰癥狀，常反復住院或沒有特殊干預治療不能安全出院住院或沒有特殊干預治療不能安全出院366分鐘步行試驗 要求病人在平直走廊里盡可能

9、快地行走，測定6分鐘的步行距離。 150m，為重度心功能不全 150-425m為中度 426-550m為輕度心功能不全評價心臟的儲備功能評價心臟的儲備功能評價心力衰竭治療效評價心力衰竭治療效果果 n血液檢查：血液檢查：BNPBNP和和NT-pro BNPNT-pro BNPnX X線檢查：心臟的大小和形態、肺淤血線檢查：心臟的大小和形態、肺淤血n超聲心動圖超聲心動圖 ：能顯示心腔內結構，估計心衰嚴：能顯示心腔內結構，估計心衰嚴重程度重程度 LVEF LVEF 、E/A E/A n創傷性血流動力學檢查：創傷性血流動力學檢查：毛細血管楔嵌壓（PCWP）6-12mmHg中心靜脈壓（CVP）6-12c

10、mH2O 心排血量（CO）4-8L/min心臟指數（CI）2.5-4L/min五、輔助檢查五、輔助檢查病因病因病史病史癥狀癥狀體征體征實驗室及實驗室及其他檢查其他檢查心功能分級（心功能分級（NYHA)NYHA)心力衰竭分期心力衰竭分期(ACC/AHA)(ACC/AHA)6 6分鐘步行試驗分鐘步行試驗診斷診斷診斷要點診斷要點39 孫先生的臨床診斷是什么？依據？孫先生的臨床診斷是什么？依據？ 冠心病 陳舊前間壁心肌梗死 心力衰竭 心功能III級 （一）病因治療（一）病因治療 治療原發病治療原發病 去除誘因去除誘因 去除和限制基本病因和消除誘因是關鍵去除和限制基本病因和消除誘因是關鍵( (二）藥物治

11、療二）藥物治療 強心、利尿、強心、利尿、ACEIACEI、受體阻滯劑、擴血管受體阻滯劑、擴血管等等請思考：請思考：為何選用此類藥物？為何選用此類藥物？六、治療六、治療利尿劑利尿劑RAASRAAS抑制劑：抑制劑：ACEIACEI、ARBARB、螺內酯、螺內酯受體阻滯劑受體阻滯劑洋地黃類洋地黃類非洋地黃類：多巴胺、米力農非洋地黃類：多巴胺、米力農血管擴張劑血管擴張劑標準藥物標準藥物藥物治療藥物治療正性肌力藥正性肌力藥 1 1、利尿劑：、利尿劑：機制：抑制機制：抑制NaNa、ClCl重吸收重吸收水鈉潴留水鈉潴留 靜脈回流、肺淤血靜脈回流、肺淤血 前負荷前負荷 適應癥：所有心衰有液體潴留證據適應癥：所

12、有心衰有液體潴留證據常用制劑：常用制劑：代代 表表 藥藥時時 間間不不 良良 反反 應應 袢利尿劑（強）袢利尿劑（強）呋塞米呋塞米2 24h4h低血鉀低血鉀 噻嗪類（中）噻嗪類（中）氫氯噻嗪氫氯噻嗪2h2h（12121818）低血鉀低血鉀 高血糖高血糖 保鉀類（弱）保鉀類（弱）螺內酯螺內酯6h6h（1616）高血鉀高血鉀藥物治療藥物治療ill reaction of hydragoguen水電解質紊亂水電解質紊亂：低鈉、高鉀、：低鈉、高鉀、低鉀低鉀等等n酸堿失衡酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒：低鉀低氯性酸中毒n內分泌代謝紊亂內分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質代：尿酸增高，血糖增高，脂質代謝紊

13、亂等謝紊亂等n胃腸道反應胃腸道反應：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等n誘發和加重肝腎功能不全和其他不適誘發和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩：耳聾、眩暈、皮疹等暈、皮疹等氯沙坦氯沙坦 藥物治療藥物治療2、RAAS抑制劑ACEIARB醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑卡托普利卡托普利螺內酯螺內酯血管緊張素原血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管收縮血管收縮 ARBACEAngiotensin converting enzyme(ACE)ReninReceptorKid-ney醛固酮醛固酮醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑水鈉潴留水鈉潴留利尿劑利尿劑血管緊張素

14、轉換酶抑制劑（血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）n常用藥：常用藥：卡托普利卡托普利12.525mg，Bid / n 苯那普利苯那普利510mg,qd / n 培哚普利培哚普利24mg,qdn副作用副作用：干咳、干咳、低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細胞減少等能衰竭、高血鉀和中性粒細胞減少等n禁忌癥：禁忌癥：雙側腎動脈狹窄；Scr3mg/dl；n 高血鉀；低血壓ARBARB（ATAT1 1拮抗劑）拮抗劑）特點：主要用于不能耐受特點：主要用于不能耐受ACEIACEI類者類者制劑：制劑：（沙坦）沙坦）不良反應：除干咳外與不良反應：除干咳外

15、與ACEIACEI同同 3 3、-blocker-blocker機制：阻滯機制：阻滯SNSSNS的長期慢性激活，抑制心肌重塑的長期慢性激活，抑制心肌重塑常用制劑：（洛爾）常用制劑：（洛爾）注意事項及副作用：注意事項及副作用：極低劑量開始，強調個體化極低劑量開始，強調個體化良好的治療反應通常要良好的治療反應通常要2 23M3M才顯示出才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進展即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進展需長期服用，突然撤藥可能致病情惡化需長期服用，突然撤藥可能致病情惡化不良反應：液體潴留和心衰惡化；心動過緩和傳導阻不良反應：液體潴留和心衰惡化；心動過緩和傳導阻滯滯藥物治療藥物治療藥物治

16、療藥物治療4 4、正性肌力藥、正性肌力藥（1 1）洋地黃類：）洋地黃類：作用機制：作用機制： 增強心肌收縮力；增強心肌收縮力； 抑制心臟傳導系統；抑制心臟傳導系統； 興奮迷走神經。興奮迷走神經。適應癥：各種程度的適應癥：各種程度的SHFSHF；室上性快速性心律失；室上性快速性心律失常常禁忌癥：肥厚性心肌??；禁忌癥：肥厚性心肌病； AMI AMI最初最初2424小時內小時內 或高度、或高度、AVBAVB未安裝起搏器未安裝起搏器n 地高辛地高辛( (DigoxinDigoxin) ) 中度心衰的維持治療中度心衰的維持治療 維持量法給藥維持量法給藥n 毛花苷丙（西地蘭）毛花苷丙（西地蘭） 急性心衰或

17、慢性心衰加重時，急性心衰或慢性心衰加重時， 尤其心衰伴快速房顫動者尤其心衰伴快速房顫動者n 毒毛花苷毒毛花苷K K 急性心衰急性心衰洋地黃（洋地黃（DigitalisDigitalis）藥物治療藥物治療4 4、正性肌力藥正性肌力藥（2 2）非洋地黃類：）非洋地黃類：常用藥物常用藥物：多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 米力農米力農氨力農氨力農 多巴胺多巴胺n劑量：劑量：n小劑量小劑量:1:15ug/kg.min5ug/kg.min靜點靜點, ,興奮興奮DA-R,DA-R,利尿利尿n中劑量中劑量:5:510ug/kg.min10ug/kg.min靜點靜點, ,興奮興奮1 1-R,-R,強心強心n大

18、劑量大劑量: :10ug/kg.min,10ug/kg.min,興奮興奮受體受體, ,血壓升高血壓升高n護理護理n用藥期間要進行用藥期間要進行心電、血壓監測心電、血壓監測n避避免漏出血管免漏出血管引起組織壞死引起組織壞死心衰治療新進展54護理診斷護理診斷/ /問題（問題（* *）n氣體交換受損氣體交換受損 與左心衰竭所致肺淤血有關。n體液過多體液過多 與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關。n活動無耐力活動無耐力 與心排血量下降有關。n潛在并發癥潛在并發癥 洋地黃中毒。 55n 孫x x，男，67歲，主訴：活動后氣短2年，加重3個月。病人于2年前出現活動后胸悶、氣急，3個月前無明顯誘

19、因睡眠中突然出現胸悶、氣急，坐起后癥狀自行緩解，未進行治療。近1個月來感冒后胸悶、氣急癥狀逐漸加重，輕微活動即有呼吸困難，并出現夜間陣發性呼吸困難，伴尿少、乏力，遂來醫院就診。56體格檢查：T36.5，心率108次/分，R20次/分，血壓126/70mmHg，雙肺可聞及干、濕性啰音，心尖搏動位于第六肋間左鎖中線外1cm，心界擴大，頸靜脈怒張，肝大，肋下可及3cm，雙下肢浮腫。案例中的病人護理診斷？案例中的病人護理診斷？57案例中的病人護理診斷n氣體交換受損 與左心衰竭所致肺淤血有關。n體液過多 與右心衰竭致體靜脈淤血、低蛋白血癥有關。n活動無耐力 與心排血量下降有關 n疲乏 與難治性終末期心力

20、衰竭引起的組織缺氧有關。n知識缺乏n睡眠形態紊亂n焦慮 58目標1病人呼吸困難明顯改善，肺部啰音消失，血氣 指標維持在正常范圍。2水腫、腹水減輕或消失。3能說出限制最大活動量的指征，遵循活動計 劃，主訴活動耐力增加。4能敘述出洋地黃中毒的表現，一旦發生中毒， 得以及時發現和控制。59護理措施1呼吸困難的護理（1）評估、監測呼吸狀況（2）吸氧（3）休息與體位602體液過多的護理（1）飲食護理（2）使用利尿劑的護理（3）監測體重、液體出入量（4）皮膚護理。飲食飲食（1 1）限鹽限水飲食）限鹽限水飲食 （鹽（鹽 5g/ 5g/日水日水 1.5-2 L/ 1.5-2 L/日）日）（2 2）少食多餐、避

21、免過飽）少食多餐、避免過飽（3 3）飲食清淡、易消化、有營養）飲食清淡、易消化、有營養（4 4）多食蔬菜、水果）多食蔬菜、水果（5 5）戒煙、酒）戒煙、酒62介紹幾種食物含鹽量介紹幾種食物含鹽量1小平勺鹽 6克1個咸雞蛋 2克1片火腿腸 1克二兩油餅 0.8克一袋方便面 5.4 克一片配餐面包 0.8克二兩榨菜 11.3 克兩片醬蘿卜 0.8克 利尿劑用藥利尿劑用藥護理護理給藥時間：給藥時間：盡量白天盡量白天觀察：觀察： n體重、體重、記錄24小時出入量n密切密切觀察不良反應觀察不良反應n觀察利尿劑效果觀察利尿劑效果，每日，每日尿量尿量少于少于500ml500ml，說明利尿無效。每日尿量大于說

22、明利尿無效。每日尿量大于2000ml2000ml，說明利尿效果好，同時說明利尿效果好，同時體重體重也應減輕也應減輕 尿量較多時：尿量較多時：*補充含鉀豐富食物補充含鉀豐富食物（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等）（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等）653.提高病人的活動耐力：（1）評估病人的心功能狀態和活 動能力。（2）為病人制定合理的活動計劃 并指導監督病人和家屬認真 執行活動計劃?；顒又袘M行 監測。心功能心功能級：級：病人有心臟病，病人有心臟病，但體力活動不受限。但體力活動不受限。要要避免避免劇烈活動和重體力勞動。劇烈活動和重體力勞動。心功能心功能級：級：體力活動輕度受體力活動輕度受限。限。要要限

23、制活動，增加休息時限制活動，增加休息時間。間。心功能心功能級：級：體力活動體力活動明顯受限。明顯受限。要要嚴格限制嚴格限制活動，增加臥床休息時活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。間。夜間睡眠給予高枕。心功能心功能IVIV級：級：病人不能從事病人不能從事任何體力活動，休息時病人任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀亦有上述癥狀絕對臥床休息。絕對臥床休息。（擺什么體位？）（擺什么體位？） 4.4.洋地黃類用藥護理洋地黃類用藥護理 有效：有效：有效的指標為心率減慢，肺部啰音減少或有效的指標為心率減慢，肺部啰音減少或消失，呼吸困難減輕。消失，呼吸困難減輕。 中毒：中毒：胃腸道表現：惡心、嘔吐，食欲

24、不振。胃腸道表現：惡心、嘔吐，食欲不振。心臟表現：心臟表現：HR 60HR 60次次/ /分，室性早搏，房室傳導分，室性早搏，房室傳導阻滯。神經系統表現：視物模糊、黃視、綠視等阻滯。神經系統表現：視物模糊、黃視、綠視等69 洋地黃中毒的洋地黃中毒的心電圖表現心電圖表現易導致洋地黃藥物中毒的因素易導致洋地黃藥物中毒的因素地高辛治療濃度為地高辛治療濃度為0.50.52.0ng/ml2.0ng/ml電解質紊亂電解質紊亂酸中毒與缺氧酸中毒與缺氧腎功能減退腎功能減退嚴重心肌病變嚴重心肌病變甲狀腺功能低下和老年人甲狀腺功能低下和老年人某些藥物某些藥物易易感感因因素素71 洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理緩

25、慢性心律失常處理緩慢性心律失常處理阿托品阿托品異丙基腎上腺素異丙基腎上腺素安置臨時心臟起搏器安置臨時心臟起搏器洋地黃類藥物的病人護理洋地黃類藥物的病人護理n給藥前給藥前：仔細了解病人的基本臨床資料：仔細了解病人的基本臨床資料n觀察觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況心力衰竭癥狀和體征改善情況n觀察是否出現洋地黃中毒表現觀察是否出現洋地黃中毒表現n每次給藥前測量心率和心律每次給藥前測量心率和心律n如果成人心率低于如果成人心率低于6060次分，或出現心律失常，次分，或出現心律失常，高度警惕洋地黃中毒高度警惕洋地黃中毒n識別易導致洋地黃藥物中毒的因素識別易導致洋地黃藥物中毒的因素n教育病人自我檢測教育病人

26、自我檢測：記錄脈搏、尿量和體重變化：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴格按處方服藥嚴格按處方服藥73n5.5.心理護理心理護理 “雙心醫學雙心醫學”74護理評價1.病人呼吸正常，肺部啰音消失，血 氣指標恢復正常。2.能說出低鹽飲食的重要性和服用利尿劑的注意事項，水腫、腹水消失。3.疲乏、氣急、虛弱感消失，活動時無不適感，活動耐力增加。4.學會自測脈搏，未發生洋地黃中毒。75健康指導1指導病人積極治療原發病，避免誘發因素。2教會病人自我監測癥狀。3. 提高對治療的依從性 4. 根據心功能情況合理安排休息、活動及飲食。5. 指導家屬關心病人，保持情緒穩定，定期復查。病例介紹病例介紹(2010-1-7)n患

27、者史患者史XX，男，男，46歲歲n主訴：主訴：勞力性勞力性呼吸困難呼吸困難5年，加重年，加重10天天n2005年以來間斷出現呼吸困難、年以來間斷出現呼吸困難、心悸心悸,伴伴咳嗽咳痰咳嗽咳痰、雙下肢、雙下肢浮腫浮腫.近近10天呼吸困難加重天呼吸困難加重,輕微活動即感呼吸困難輕微活動即感呼吸困難,夜間不夜間不能平臥能平臥n入院診斷：擴張型心肌病、心臟擴大、心功能入院診斷：擴張型心肌病、心臟擴大、心功能級。級。n入院查體：入院查體：P 110次次/分，分，R 22次次/分分,BP 110/60mmHg。雙側頸靜脈怒張雙側頸靜脈怒張,右肺底濕性右肺底濕性啰啰音音,心臟叩診向左下擴大，心臟叩診向左下擴大，肝大肝大劍突下劍突下8可觸及可觸及,雙下肢雙下肢水腫水腫。n患者入院后予利尿、擴血管、強心等對癥支持治療。患者入院后予利尿、擴血管、強心等對癥支持治療。病例介紹病例介紹(2010-7-21)n主訴呼吸困難2小時伴心悸、大汗n查體：急性病容端坐位,皮膚濕冷,大汗淋漓,煩躁不安,瀕死感,唇舌甲床紫紺,雙肺滿