1、心內科整體護理病歷1一一般資料科別：心血管內科姓名：陳碧娟性別：女年齡： 64 歲 住院號：210507 職業：職工文化程度：初中民族：漢信仰：無婚姻狀況：已婚入院方式：輪椅入院日期：2013-7-10 收集資料日期：2013-7-10醫療診斷：1 冠心病2 2 型糖尿病二病人健康狀況和問題（一）入院原因及經過因陣發性胸悶、憋氣、心悸10 余年，再發加重4 天入院。（二）現在身體狀況（主訴、自理程度、飲食、睡眠、排泄等）主訴：偶感心前區憋悶，飲食：入院前：3 餐日，1 兩餐，喜面食，較愛吃肉。入院后3 餐日，2 兩餐，喜面食。飲水：入院前：愛喝白開水，1800ml/ 日；入院后：喝白開水，11

2、00 ml/ 日；睡眠：入院前：夜醒2-3 次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，無午睡習慣。入院后：因環境變化，昨夜夜醒3-4 次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2 次日，為黃色成形軟便，排便不費力。小便：色淡黃、清亮，無異味，3-4 次 /日，300-400ml/ 次。入院后同于入院前，小便次數 2-3 次。 300-400/ 次。（三）既往身體狀況1 既往病史：即往體健既往病史：冠心病 30 余年， 風心病 30 余年， 糖尿病 6 余年， 2012-11-25在中山醫院行行永久性心臟起搏器安置術（雙腔 ）。無外傷史，無肝炎、結核病史。2個人史：生于原籍，久居漳州薌城區，無疫區疫水接觸史。愛人

3、體健。3家族史：父母健在，身體好，育二女體健。4 月經史：無。5過敏史：無藥物、食物、及花粉過敏史。6嗜好：無煙酒嗜好。（四）心理社會狀況1.精神狀態：情緒平穩，表情自然，視、聽覺正常；語言流利，對答切題。2 .對疾病健康的認識和理解：能正確對待自身疾病。對治療很有信心。缺乏冠心病的預 防保健知識。3 .對學習、工作、生活等心理應激反應：此次住院對日常生活無太多影響，能積極配合治 療。4 .人格類型：獨立、主動、外向5 .醫療費用支付形式：醫療保險，無經濟負擔。（五）身體評估（查與醫療護理診斷有關的體征）T 36.3 c P 60 次/分Bp 100/65mmhg R18次/分H 1.55m

4、W 60Kg 神志清楚， 發育正常營養中等，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、 淤斑及出血點，未觸及淺表淋巴結腫大。口唇無紫綃，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙側呼 吸動度一致，雙肺語顫對稱，無增強或減弱，叩診清音，呼吸音清晰對稱，未聞及干、濕羅音。心前區未見隆起，心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內0.5cm處，未觸及震顫，心界不大，如圖所示，心率 60次/分，律齊，心音有力， A2>P2,各瓣膜聽診區未 聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下 肢無水腫。病理反射未引出。右CM 肋間左 CM6 .0n2.07 .0m4.08 .0W6.0V 7.5（六）輔助檢

5、查 7月10日：心電圖：起搏心律，ST-T改變。血常規正常；電解質、肝功、腎功均正常。凝血四項均正常。血糖： 14.15mmol/L ;三.目前主要治療及護理冠心病常規護理、一級護理、低鹽低脂、糖尿病飲食、持續低流量吸氧、測血壓2/日消心痛片10mg口服3/日地西泮片5mg口服1/晚胺碘酮片0.2 g 口服2/日阿司匹林片0.1g口服1/日二甲雙0.25 g口服3/日薯藤皂昔片160mg 口服3/日益心舒膠囊1.2 g 口服3/日靜點氯化鈉 250ml+苦碟子40 ml 1/日 氯化鈉250ml+丹紅40 ml 1/日氯化鈉250ml+ 克林澳160 mg 1/日四.護理計劃日期護理診斷和診斷

6、 問題護理目標護理措施評價（注明日期）2013-7-10活動后無耐力胸主訴2日內胸1評估心前區不2013-7-12 目標2013-7-102013-7-10悶，憋氣：與心 肌缺血缺氧后 關。睡眠功能紊亂與 環境改變后關有受傷的危險與 心律失常有關悶，憋氣程度減 輕。入院3天內改善 睡眠情況患者住院期間不 發生受傷事件適的程度與性質2每15-20分鐘 巡視病房并觀察 生命征，特別是 心率，心律，血 壓變化及病人主 訴。3囑患者臥床休 息，吸氧2L/分4給予清淡飲 食，避免過飽5定期查心電圖 及心肌酶變化6遵醫囑給予擴 冠，抗凝等藥物 治療并監測效果 及副作用。1評估患者睡眠 的情況2進入房間要做

7、 到四輕3保持安靜的環 境，光線柔和， 減少噪音，減少 干擾4保持樂觀情 緒，避免緊張5. 教會放松療法， 睡前泡熱水腳6必要時睡前給 予鎮靜藥。1評估患者自理 程度2患者有胸悶，完全實現。患者胸悶，憋氣 感消失。2013-7-13 目標完全實現患者睡眠得到改 善2013-7-20 目標完全實現2013-7-10知識缺乏，缺乏 糖尿病，冠心病 的預防保健知識患者周能復述 糖尿病，冠心病 的預防保健知識憋氣及時告訴醫 生3.囑患者坐起， 下地時緩慢，不 要突然改變體位 4.將呼叫器放在 患者手邊，并教 會其使用方法， 聽到呼叫及時答 復，處理。5按時巡視患 者，認真聽取患 者主訴，發現問 題及時

8、解決。1評估患者的有 關疾病知識了解 的情況2指導糖尿病， 冠心病的預防保 健知識避免誘發 因素3對患者的健康 指導進行評價， 使患者及家屬能 正確理解及掌 握。4建立良好生活 方式的重要性， 每日進行適量的 運動。5.按時服藥，不 擅自停藥、改藥， 要在醫生指導下 調增藥物，并定 期監測療效及副 作用。2013-7-17 目標完全實現五.健康教育及出院指導3-5g1 .合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為少食動物內臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增 加，加重心臟負擔，誘發心絞痛發作。多食蔬菜、水果，補充維生素，多食南瓜、玉米、 山楂，可幫

9、助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。2 .合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結合，避免過度勞累，可進行適當的活 動，如散步、打太極拳等。3 .保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負擔。4 .教會患者及家屬測量血壓、脈搏，增強自護意識。5 .遵醫囑按時服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無副作用發生。如硝酸甘油可 引起搏動性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿 斯匹林對胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時應注意動作緩慢，防止血壓下降引 起頭暈。6 .外出時盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。7 .服用藥物應注意藥物失效期，有無變質。保