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文檔簡介

1、濱海縣人民醫院手術記錄書寫要求1. 手術記錄是指手術者書寫的反應手術的一般情況，手術經過，術中發現以及處理等情況的特殊紀錄，應當手術后24小時內完成.特殊情況下有第一助手書寫,應有手術者簽名.2. 手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況處理等.嚴格按照臨床技術操作規范進行手術和記錄.手術經過、術中出現的情況及處理應記錄以下內容：（1） 術時患者體位,皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口方向、部位、長度、解剖層次及止血方式。（2） 探查情

2、況及主要病變部位、大小、與鄰近器官或組織的關系；腫瘤應記錄有無轉移、淋巴結腫大情況.如與臨床診斷不符合時，更應詳細記錄.（3） 手術的理由、方式及步驟，應包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱范圍，修補重建組織與臟器的名稱，吻合口大小及縫合方法，縫線名稱及粗細號數;引流材料的名稱、數目和放置部位,吸引物的位置及數量;實用的人體植入物及各種特殊物品的名稱、型號、數量、廠家等(術后將其標志產品信息的條形碼貼入病歷)。手術方式及步驟必要時繪圖說明.（4） 術畢敷料及器械的請點情況（5） 送檢化驗。培養、病理標本的名稱及病理標本的肉眼所見情況.（6） 術中患者耐受情況，失血量，術中用藥，輸血量,特殊處理和

3、搶救情況。（7） 術中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。（8） 如改變原手術計劃,術中更改術式、需增加手術內容或擴大手術范圍時，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術同意書后方可實施新的手術方案。3. 手術者僅限1人，手術記錄由手術者書寫并簽名;特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者審閱簽名(包括外請專家手術時）4. 一臺手術需由多個科室、多名手術者完成時，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄,不能由一名手術者全部書寫.二一年十月四日濱海縣人民醫院術后首次病程記錄書寫要求1 術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。2 術后首次病程記錄內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式

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