1、中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)Page 2主要內容n 肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE) 的概念n HE的病因、誘因、發病機制等共識n HE的臨床流行病學共識n HE的臨床表現和診斷共識n HE的治療共識n HE的預防Page 3HE的概念n 是一種由于急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈- 體循環分流( 以下簡稱門-體分流) 異常所致的n 以代謝紊亂為基礎的n 輕重程度不同的n 神經精神異常綜合征Page 4共識推薦意見的循證醫學證據等級描述Page 5證據等級與推薦強度Page 6HE的發病機制與病理生理HE的病因、誘因、發病機制等共識n1. 各種原

2、因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病/ 輕微型肝性腦病的主要原因2b，A。n2. 大多數肝性腦病/輕微型肝性腦病的發生均有誘因2b，A。出血、感染及電解質紊亂是常見誘因。n3. 氨中毒學說依然是肝性腦病/ 輕微型肝性腦病的主要機制，多種因素相互協同，相互依賴，互為因果，共同促進了肝性腦病/ 輕微型肝性腦病的發生和發展2b，B。Page 7HE的病因嚴重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產物門-體分流毒性產物繞過肝臟Page 8HE的病因n （一）導致肝功能嚴重障礙的肝臟疾?。簄 1、肝炎病毒：其中HBV約占80%85%n 2、藥物或肝毒性物質：乙醇、化學制劑等n 3

3、、妊娠急性脂肪肝n 4、自身免疫性肝病n 5、嚴重感染Page 9HE的病因n （二）門- 體分流異常：n 存在明顯的門- 體分流異常，可伴或不伴有肝功能障礙n （三）其他代謝異常n 1、尿素循環的關鍵酶異常n 2、其他任何原因導致血氨升高：如先天性尿素循環障礙n 均可誘發HE，但肝活組織檢查證實肝組織學正常Page 10HE的誘發因素n 1、消化道出血n 2、感染( 特別是自發性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)n 3、電解質及酸堿平衡紊亂( 如脫水、低血鉀、低血鈉)n 4、大量放腹水、過度利尿n 5、進食蛋白質過多n 6、便秘n 7、經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS) n 8、使用安眠藥等鎮靜類

4、藥物Page 11n 主要論點：血氨，進入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙n 支持：約80的HE患者血氨水平明顯增高，可達正常的3倍左右；肝性腦病患者采用各種降血氨的措施有效。n 挑戰：但部分病例難以用氨中毒學說來解釋n 肝昏迷患者約20%血氨是正常的，但有神經精神癥狀；部分肝硬化病人，雖然血氨明顯升高，但不發生昏迷；暴發性肝炎病人血氨水平大多正常，與臨床表現無相關性，減氨療法也無效果。HE的發病機制與病理生理（一）氨中毒學說是主要發生機制是主要發生機制Page 12HE的發病機制與病理生理（一）氨中毒學說NH3腺苷酸分解谷氨酰胺分解尿素酶氨基酸氧化酶鳥氨酸循環尿素75%25%（腸肝循環）蛋白質

5、分解血氨的正常合成及排出途徑血氨的正常合成及排出途徑Page 13HE的發病機制與病理生理（一）氨中毒學說血氨對腦組織的毒害作用血氨對腦組織的毒害作用n干擾腦能量代謝n干擾腦內神經遞質n干擾神經細胞膜離子轉運n增加腦水腫n改變基因表達n線粒體通透性轉變(MPT)Page 14HE的發病機制與病理生理（二）細菌感染與炎性反應n腸道細菌氨基酸代謝產物（硫醇與苯酚產生的內源性苯二氮卓類物質），細菌色氨酸的副產物（吲哚及羥吲哚）等，損傷星形膠質細胞功能、影響- 氨基丁酸神經遞質的傳遞n肝性腦病患者的炎性標志物（腫瘤壞死因子、IL-1 及IL-6）水平明顯增加，能影響血- 腦屏障的完整性Page 15H

6、E的發病機制與病理生理（三）假性神經遞質學說n支持：用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復正常及假性神經遞質CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺Page 16HE的發病機制與病理生理（四）氨基酸不平衡學說n支持：n肝性腦病患者支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）較正常人顯著下降(從正常 33.5 下降至 0.61.2)n糾正BCAA/AAA，患者中樞神經功能得到改善Page 17HE的發病機制與病理生理（四）氨基酸不平衡學說肝功能障礙門體側支循環胰島素BCAAAAABCAA/AAA降低

7、AAA競爭入腦增多昏迷抑制正常神經遞質生成促進假性神經遞質生成Page 18HE的發病機制與病理生理（四）其他n低鈉血癥n錳中毒n乙酰膽堿減少Page 19HE的臨床流行病學共識n 1. 失代償期肝硬化患者常發生肝性腦病，發生率至少為30 ; 而且隨著肝功能損害的加重，其發生率也增加，并提示預后不良2a，A。n 2. 我國住院肝硬化患者中，輕微型肝性腦病的發生率約為39.9%。隨著肝功能損害的加重其發生率增加，且與病因無明顯相關性2a，A。n 3. 不同研究報道的輕微型肝性腦病發生率不盡一致，主要是由于受所調查患者的肝病嚴重程度及所采用診斷標準( 心理智力試驗的選擇、異常值的確定) 的影響而不

8、同2b，B。Page 20HE的臨床表現和診斷共識n 1. 嚴重肝病和( 或) 廣泛門- 體分流患者出現可識別的神經精神癥狀時，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病1b，A。n 2. 根據基礎疾病，可將肝性腦病分為A、B、C 型1d，A。n 3. West-Haven 分級標準是目前應用最廣泛的肝性腦病嚴重程度分級方法1b，A。Page 21HE的臨床表現和診斷共識n 4. 肝性腦病多有血氨增高，應嚴格標本采集、轉運及檢測程序以確保結果的準確性1b，A。n 5. 腦電圖和誘發電位等可反映肝性腦病的大腦皮質電位，以誘發電位診斷效能較好。但受儀器設備、專業人員的限制，

9、多用于臨床研究1b，A。n 6. 頭顱CT 和MRI 等影像學檢查主要用于排除腦血管意外、腦腫瘤等其他導致神經精神狀態改變的疾??；腹部CT或MRI 有助于肝硬化及門- 體分流的診斷1b，A。Page 22HE的臨床表現和診斷共識n 7. MRS 和功能MRI 可獲得腦內分子和功能變化的證據，但其診斷效能尚待進一步研究2c，B。n 8. 輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經心理學測試，其中NCT-A 及DST 兩項均陽性可診斷輕微型肝性腦病1b，A。Page 23HE的臨床表現分型Page 24HE的臨床表現分型n A 型肝性腦?。喊l生在急性肝功能衰竭基礎上，多無明顯誘因和前驅癥狀，常在起病數日

10、內由輕度的意識錯亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現，如黃疸、出血、凝血酶原活動度降低等，其病理生理特征之一是腦水腫和顱內高壓。n B 型肝性腦?。河砷T- 體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學結構正常。Page 25HE的臨床表現分型n C 型肝性腦?。夯颊叱X病表現外，還常伴有慢性肝損傷及肝硬化等肝臟基礎疾病的表現。n C 型肝性腦病以慢性反復發作的性格與行為改變、言語不清、甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進、踝陣攣或巴賓斯基征(Babinski) 陽性等神經系統異常表現。Page 26HE的West-Haven分級標準1234

11、 輕度的認知障礙、欣快或抑郁、注意時間縮短、加法計算能力下降、可引出撲翼樣震顫 倦怠或淡漠、輕度定向異常（時間或空間定向）、輕微的人格改變、行為錯亂，語言不清、減法計算能力下降、容易引起撲翼樣震顫 嗜睡或半昏迷，但是對語言刺激有反應、意識模糊、明顯的定向障礙、撲翼樣震顫可能無法引出昏迷（對語言和強刺激無反應）0 沒有能察覺的人格或行為變化、無撲翼樣震顫Page 27HE的診斷要點n 1. HE的診斷主要依據急性肝功能衰竭、肝硬化和( 或) 廣泛門- 體分流病史、神經精神異常的表現及血氨測定等輔助檢查，并排除其他神經精神異常。n 2. 可以采用West-Haven 分級法對HE分級，對3 級以上

12、者可進一步采用Glasgow 昏迷量表評估昏迷程度。n 3. 輕微型HE的診斷則依據HE心理學評分（PHES）, 其中NCT-A 及DST 兩項均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。Page 28數字連接試驗-A（NCT-A） n NCT-A 為將隨機排列的1 至25 數字按順序連接起來，見左圖。如果連接過程中出現錯誤，要立即糾正并從糾正處繼續下去。記錄所需的時間，包括糾正錯誤所需的時間。異常值（均值+2 倍標準差）：年齡 34.3 s ；35 44 歲， 用時 45.7 s ；45 54 歲， 用時 52.8 s ；55 64 歲，用時 61.9 s 。Page 29數字符號試驗（DST） n DS

13、T 是由數字1 9 以及每個數字相對應的符號所組成，受試者按照這種對應關系，盡快在表格中分別填上數字的相應符號，每填對1 格記1 分（左圖）。計算90 s 內的總得分。異常值（均值-2 倍標準差）：年齡 35 歲，得分 40.5分；35 44 歲，得分 35 分；4554 歲，得分 28.5 分；5564 歲，得分 26 分。Page 30臨床肝性腦病分級評分標準（CHESS） Page 31Glasgow 昏迷量表 Page 32HE的治療共識n 1. 尋找及去除誘因是治療肝性腦病/ 輕微型肝性腦病的基礎2c, A。n 2. 肝性腦病1 級和2 級患者推薦非蛋白質能量攝入量為104.6146

14、.4 kJkg-1d-1，蛋白質起始攝入量為0.5 gkg-1d-1，之后逐漸增加至1.01.5 gkg-1d-1。肝性腦病3 級和4 級患者，推薦非蛋白質能量攝入量為104.6146.4 kJkg-1d-1，蛋白質攝入量為0.51.2gkg-1d-1 1a, B。Page 33HE的治療共識n 3. 乳果糖是美國FDA 批準用于治療肝性腦病的一線藥物，可有效改善肝硬化患者的肝性腦病輕微型肝性腦病，提高患者的生活質量及改善肝性腦病患者的生存率。其常用劑量是每次口服15 30 ml，2 3 次/d，以每天產生2 3次pH 6的軟便為宜。當無法口服時，可保留灌腸給藥1a，A。n 4. 拉克替醇可改

15、善肝硬化患者的肝性腦病，提高患者的生活質量，療效與乳果糖相當。推薦的初始劑量為0.6 g/kg，分3 次于就餐時服用。以每日排軟便次為標準來增減本藥的服用劑量1a，A。Page 34HE的治療共識n 5. 利福昔明- 晶型被美國FDA 批準用于治療肝性腦病, 可有效維持肝性腦病的長期緩解并可預防復發。提高肝硬化患者智力測驗結果，改善輕微型肝性腦病。我國批準劑量為400 mg/ 次，每8 h 口服1 次1a，B。n 6. 門冬氨酸- 鳥氨酸可降低肝性腦病患者的血氨水平,對肝性腦病/ 輕微型肝性腦病具有治療作用1a，B。n 7. 益生菌治療可降低肝性腦病患者血氨水平，減少肝性腦病的復發，并對輕微型

16、肝性腦病患者有改善作用1c, A 。Page 35HE的治療共識n 8. 對于肝性腦病患者出現嚴重精神異常表現，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治療者，適當應用鎮靜劑有利于控制癥狀, 但藥物選擇和劑量需個體化, 應充分向患者家屬告知利弊和潛在風險，并獲得知情同意3, B。n 9. 人工肝支持系統可降低血氨、炎性反應因子、膽紅素等毒素，有助于改善肝功能衰竭患者肝性腦病的臨床癥狀，但應注意防治相關并發癥2b，B。這些治療方法需要有經驗的?？漆t師操作指導，并且需獲得患者及家屬的知情同意?；颊哌h期生存的影響尚需進一步臨床研究。Page 36分子吸附再循環系統（MARS）n 包括三個循環：血液循環、白蛋白循環和透析循環n 能有效地清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結合的大、中、小分子量的毒素n 對水電解質和酸堿失衡有較好的調節作用n 清除血液中膽紅素、膽汁酸，短、中鏈脂肪酸的能力顯著高于血液透析Page 37分子吸附再循環系統（MARS）MARS治療的不足 MARS僅僅是模仿了肝臟的解毒功能，對肝臟的合成功能并無直接的支持作用 需要使用肝素，可能會引起血小板降低和出血并發癥，需要監測凝血時間Page 38HE的預防n 1. 加強對患者及家屬HE有關知識教育，了解HE的潛在危害，熟悉HE的誘發因素，盡可能避免包括高蛋白質飲食在內的各種誘因。對于有肝硬化和門- 體分流、曾發生過肝