1、內鏡室工作制度1、認真履行崗位責任制和各類人員職責，做到既有明確的分工，又能充分的協調與配合。2、嚴格執行各項操作規程、規章（如內鏡的操作規程、內鏡清洗消毒規程、內鏡質控措施、內鏡消毒監測及保養維護等）；嚴格遵守醫院及內鏡中心工作制度，不遲到、不早退，不無故請假或曠工；3、接診病人要做到首診負責制，態度要和藹，語言要和氣，禮貌待人，耐心解釋，避免與患者發生任何沖突; 要密切結合臨床，注意患者的輕、重、緩、急；對急、重癥患者優先診療，確保“急診綠色通道”;要查問病史，體查，審查申請單是否符合規范，掌握禁忌癥; 需預約時間的檢查應詳細交待術前注意事項。4、內鏡診療時應認真負責、難病要會診討論。操作

2、力求輕巧、細致、全面，嚴防并發癥。5、術后按規范清洗消毒內鏡； 按規范及時填發報告， 對做粘膜活檢病理者，術前應親自過問病理檢查結果，以便修正最初的診斷， 必要時可進行復查， 或作其它檢查，直至明確診斷為止。6、歸檔保管好種檢查記錄， 未經批準的各種醫療檢查記錄及登記不得借出。內鏡室儀器保養制度內鏡是一類精密、 貴重的光學和電子儀器， 使用過程中必須嚴格遵守操作規程，切實執行其保養維護制度，具體做到嚴、查、細、凈、沖、存。1、嚴：即嚴格的管理制度。建立儀器的操作規程，建立儀器的使用維修登記檔案，并由專人負責；禁止不熟悉儀器性能者使用儀器。2、查：即術前要對電路各部分及儀器各部件集資細致檢查，看

3、電路、導線接觸是否良好， 電壓是否合乎要求， 儀器各部件性能是否正常，內鏡是否有滲漏現象。使用中要嚴格按儀器操作規程使用；使用后要依次關掉各電源開關，最后要加蓋儀器防塵罩。3、細：即細致。在進行安裝、操作、洗滌內鏡時須輕拿、輕放、輕取輕操作；洗滌內鏡時要穩當，切勿讓內鏡碰撞與過度扭曲，以免損壞內鏡。4、凈：即潔凈。內鏡及其附件要嚴格按到2004 版清洗消毒規范要求清洗消毒或滅菌儲存。5、沖：即沖洗。內鏡及附件在“凈”的基礎上，為了防止氣水堵塞，要盡可能多沖洗送氣、送水管道。對做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢患者、內鏡檢診時間較長者勿必徹底進行沖洗。對做完一般病人也要盡可能多沖洗，最多

4、 35 個病人要沖洗一次。6、存：即保存。內鏡使用后要規范保存。要求當天使用后，內鏡均要在徹底清潔、消毒、干燥、保養（測漏、頭端無水酒精擦拭、鏡身無水酒精擦拭、按扭上油等）后儲存于專用內鏡柜（懸掛、穩妥），并定時開啟紫外線消毒。內窺鏡室醫院感染管理制度一、基本要求1. 內窺鏡室設診查區、洗滌消毒區、清潔區。2. 保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。3. 內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔、消毒、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。4. 進入消化道的胃鏡、腸鏡必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。5. 用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血

5、液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。6. 內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如 2戊二醛消毒浸泡 10 分鐘或者鄰苯二甲醛侵泡 5 分鐘 , 活檢鉗應統一送往供應室滅菌。7. 消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。8. 操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，必要時配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。9. 每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。10嚴格執行其它相關醫院感染管理制度。二、管理要求1、負責內鏡清洗的工作人應嚴格按照衛生部 2004 年頒發的內鏡清洗、消毒技術操作規范要求，認真做好內鏡的清洗

6、、消毒、儲存及管理工作，保證醫療質量和醫療安全。2、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作人員必須接受相關的醫院感染管理知識培訓，熟悉掌握內鏡的清洗消毒技術操作規范。3、工作人員在診療清洗消毒過程中，要增強防護意識，戴好防護用品，嚴格按照標準預防原則進行各項操作。4、建立各類內鏡清洗消毒登記本，登記內容齊全：并按要求定期做好消毒滅菌效果監測，消毒液濃度監測，并做好各項監測記錄。5、院感科負責對全院內鏡的清洗消毒質量及儲存方法進行監督管理。6、每日工作結束后，必須按內鏡規范要求對內鏡清洗消毒的設備，物品和環境進行徹底清洗消毒，待備用。內鏡消毒滅菌效果監測及登記制度1、內鏡室要做好內鏡清洗消毒的登記工作，

7、登記內容包括病人姓名、使用內鏡型號、清洗時間、消毒時間、清洗人等事項。2、消毒劑嘗試必須每天定時監測并做好記錄。保證消毒效果。3、消毒后的內鏡應當每季度進行生物學監測并做好記錄。消毒后的內鏡合格標準為細菌總數（20cfu/ 件，不能檢出致病菌；滅菌后的內鏡合格標準為無菌） 。4、監測方法：（1）采樣方法：監測采樣部位為內鏡的內腔面。用無菌注射器抽取 10ml 含相應中和劑的緩沖液， 從待檢內鏡活檢口注入， 用 15ml 無菌試管從活檢出口收集，及時送檢，2 小時內檢測。（ 2）菌落計數：方法略。（3）致病菌檢測：方法略。內鏡室清洗消毒滅菌制度1、內鏡室內要合理分區：應分為清潔區、檢查區、清洗消

8、毒區等；不同部位內鏡診療應分室進行，不同部位內鏡的清洗與消毒設備應分開并分室進行。2、使用合格消毒液與消毒器械，并應按規范使用、檢測與登記。3、嚴格遵守內鏡及附件的清洗消毒與滅菌原則。對穿破粘膜的內鏡附件如活檢鉗等須滅菌；對進入人體消化道的胃腸鏡要高水平消毒。4、嚴格按內鏡及附件的清洗消毒步驟、方法及要點進行。如當天工作前對要使用的內鏡再次消毒；每檢診一位病人要按規范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、沖洗、干燥）程序清洗消毒。當日不再繼續使用的內鏡行終末消毒。內鏡附件如活檢鉗等在按規范清洗、干燥的基礎上行滅菌處理。5、規范清洗、消毒及使用內鏡診療相關用品：治療單、檢查床單、枕套、口圈、彎盤、活檢

9、鉗、內鏡注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗紗布、吸引瓶與吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、內鏡貯存柜。6、工作人員在操作、消毒內鏡時應做好個人防護。內鏡的清洗與消毒流程每次鏡檢結束后立即用濕紗布擦去外表污物，并反復送氣送水（ 10 秒以上），然后取下內鏡送清洗消毒室清洗與消毒。清洗消毒的步驟、方法及要點：一、水洗：用槽式流水沖洗、一次性紗布擦洗鏡身、操作部；用清潔毛刷清刷各按鈕及活檢通道與導光軟管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反復抽吸。內鏡附件用后先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣胃面和關節處，洗后擦干。二、酶洗：將水洗后且擦干的內鏡與附件放入酶洗槽中一人一浸泡 （多酶洗液的配置及浸泡時間見說明

10、書） ，抽吸酶洗液沖洗送氣送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活檢與吸引管道。三、清洗：將酶洗后的內鏡用水槍徹底沖洗各管道及鏡身外表以去除殘留的多酶洗液及污物，沖干各管道水分，以免稀消毒劑。四、消毒：1. 用 2 鄰苯二甲醛浸泡 5 分鐘以上（泡前內鏡要擦干水分、各孔道用注射器注滿消毒液、非全浸式胃鏡操作部必須用清水擦拭后再用 75%乙醇消毒）即可 .2. 附件的消毒：活檢鉗等要達到滅菌的效果 （用環氧乙烷或 2%戊二醛浸泡 10 小時以上） .3. 注水瓶、連接管可用高水平無腐蝕化學消毒劑消毒，消毒后無菌水沖洗干燥備用；注水瓶用水為無菌水，每天更換。4. 滅菌后的物品按無菌物品儲存。五、沖洗與

11、干燥：內鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員更換手套，用注射器向各管道注入空氣以去除消毒液；然后將內鏡放于沖洗槽，反復用流水沖洗與抽吸；再用紗布擦干內鏡外表，抽干各管道水分，取下清洗時用的各種專用管道及按扭，換上診療用的各種按扭及附件即可用于下一病人。六、儲存：每日診療結束后行終末消毒，最后用 75%的酒精對內鏡各管道進行沖洗、干燥，存貯專用潔凈柜（懸掛、穩當）。七、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L 含氯消毒劑浸泡消毒30 分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用 500ml/L 含氯消毒劑擦拭。每日工作前，必須對當日使用的內鏡再次消毒方可用于病人檢查。內鏡護士工作職責及要

12、求一、職責在科室主任的領導下協助醫生作好檢查、內鏡治療的術前準備、術中配合、術后的清洗消毒、消毒滅菌效果監測、資料登記等工作。二、要求1、提前準備好醫生檢診所需用品，如彎盤、口圈、干紗布、酒精紗布、注射用水、活檢鉗等；調配、檢測消毒液濃度，確保達到消毒要求。2、正確連接電路，規范清洗消毒內鏡，安裝內鏡，開機備用。3、接檢查申請單時，核對病人姓名、檢查或治療目的；了解患者是否做好了術前準備； 初步了解其有無禁忌癥； 根據診療目的備好所用器材，若為內鏡治療病人應準備好相應器材， 如息肉摘除須準備圈套器、 高頻電等；做好心理護理，消除病人緊張情緒。4、協助病人擺好體位，胃鏡一般采用左側臥位，兩腿自然

13、彎曲，取下假牙妥善保管。進鏡時囑病人全身放松，插入后若有惡心，囑其做深呼吸。腸鏡一般采用左側緊屈大腿側臥位進鏡，必要時變換體位。5、術中既要協助醫生做好護鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等工作；又要注意患者的不良， 胃鏡檢查時特別要注意患者嗆咳與誤吸；腸鏡檢查時要特別注意心血管不良反應。6、完成一例檢查或治療后，按順序關閉主機冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡，按“內鏡清洗，消毒規范2004”進行清洗、消毒與登記，以備下一病人檢查。7、完成全天檢查治療后按順序關閉主機電視顯示屏冷光源吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡按“內鏡清洗、消毒規范”進行終末清洗、消毒；并將各種器械物品歸位

14、整理，內鏡要穩妥懸掛儲存于專用內鏡柜內；內鏡柜每周消毒一次。8、診療結束后，整理申請單和報告單，按要求登記檢查結果及統計相關報表（如日、月、季、年工作量等） 。內鏡室醫生職責一、在科主任的領導下， 完成內鏡室日常的診斷、 治療及所分配的其它工作；二、與護士一起，組織實施有關內鏡室的管理規定與制度；三、負責對下級醫生和進修醫生的指導與帶教；四、負責內鏡檢查與治療的質量控制；嚴格執行診療的各項規程、規章；五、制定符合實際的培訓計劃及業務學習計劃，不斷提高自身的業務水平；六、交待有關的醫療建議，解答患者詢問；七、密切聯系臨床，加強信息反饋，做好內鏡診療與臨床、手術、病理的追蹤隨訪。八、愛惜儀器，正確

15、使用儀器，落實儀器的保養與維護。內鏡室護士每日工作流程1、著裝整齊，持牌上崗，上班要提前相當時間做好檢查前的相關準備如儀器的準備，一次性用品及清洗消毒等準備。2、按秩序安排患者檢查，接患者申請單時，先要詢問患者是否做好了術前準備如胃鏡的空腹或腸鏡檢查的清腸是否愿用術前藥物如胃鏡膠等；并做好簽署患者知情同意書等相應準備。3、協助病人擺好體位，寬衣解帶，胃鏡時取左側臥位躺于診查床上，頭部與戶成一水平線，頭下墊一治療巾，嘴對彎盤，下肢屈曲，張嘴咬住牙墊，做深呼吸的動作。腸鏡時按相應的體位及相關配合。4、術中協助醫師插鏡，取活檢、息肉摘除及各種內鏡治療；隨時注意觀察患者情況，發現異常及時報告，協助醫師

16、處理病人。5、完成一例檢查或治療后按順序關閉主機冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡，按“內鏡清洗，消毒規范2004”進行清洗、消毒。6、收集病理標本并及時送檢。7、完成全天檢查治療后按順序關閉主機電視顯示屏冷光源吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡按“內鏡清洗、消毒規范”進行終末清洗、消毒。8、把消毒好的內鏡穩妥的懸掛放在儲鏡柜內，整理用物，關水閘。儲鏡柜應每周消毒一次。9、關閉電腦、打印機、顯示屏，切斷電源、開紫外線消毒內鏡室1 小時、門窗安全上鎖。10、相應資料的登記歸檔。內鏡的清洗與消毒流程每次鏡檢結束后立即用濕紗布擦去外表污物，并反復送氣送水（10 秒以上），然后取下

17、內鏡送清洗消毒室清洗與消毒。清洗消毒的步驟、方法及要點：一、水洗：用槽式流水沖洗、一次性紗布擦洗鏡身、操作部；用清潔毛刷清刷各按鈕及活檢通道與導光軟管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反復抽吸。內鏡附件用后先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣胃面和關節處，洗后擦干。二、酶洗：將水洗后且擦干的內鏡與附件放入酶洗槽中一人一浸泡 （多酶洗液的配置及浸泡時間見說明書） ，抽吸酶洗液沖洗送氣送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活檢與吸引管道。三、清洗：將酶洗后的內鏡用水槍徹底沖洗各管道及鏡身外表以去除殘留的多酶洗液及污物，沖干各管道水分，以免稀消毒劑。四、消毒：1. 用 2 鄰苯二甲醛浸泡 5 分鐘以上（泡前內鏡

18、要擦干水分、各孔道用注射器注滿消毒液、非全浸式胃鏡操作部必須用清水擦拭后再用 75%乙醇消毒）即可 .2. 附件的消毒：活檢鉗等要達到滅菌的效果 （用環氧乙烷或 2%戊二醛浸泡 10 小時以上） .3. 注水瓶、連接管可用高水平無腐蝕化學消毒劑消毒，消毒后無菌水沖洗干燥備用；注水瓶用水為無菌水，每天更換。4. 滅菌后的物品按無菌物品儲存。五、沖洗與干燥：內鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員更換手套，用注射器向各管道注入空氣以去除消毒液；然后將內鏡放于沖洗槽，反復用流水沖洗與抽吸；再用紗布擦干內鏡外表，抽干各管道水分，取下清洗時用的各種專用管道及按扭，換上診療用的各種按扭及附件即可用于下一病人。六、

19、儲存：每日診療結束后行終末消毒，最后用 75%的酒精對內鏡各管道進行沖洗、干燥，存貯專用潔凈柜（懸掛、穩當）。七、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L 含氯消毒劑浸泡消毒30 分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用 500ml/L 含氯消毒劑擦拭。每日工作前，必須對當日使用的內鏡再次消毒方可用于病人檢查。前臺登記工作人員工作要求1. 牢固樹立優質服務意識，樹立全心全意為人民服務思想，接診病人時，態度要和藹，語言要和氣，禮貌待人，耐心解釋，避免與患者發生任何沖突。2. 合理有序的分診病人，保持候診室安靜、有序。內鏡消毒室工作人員1、嚴格遵守內鏡及附件的清洗消毒與滅菌原則。對穿破粘膜的內鏡附件如活檢鉗等須滅菌，對進入人體消化道的胃腸鏡要高水平消毒。2、嚴格按內鏡及附件的清洗消毒步驟、方法及要點進行。每檢診一位病人要按規范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、沖洗、干燥）程序清洗消毒。3、完成全天檢查治療后將各種器械物品歸位及洗消室整理，內鏡要穩妥懸掛儲存于專用內鏡房間內。4、