1、全國結核病防治規劃中期評估調查表表1（共同表）：政府承諾落實情況 省 市 縣(區)，評估單位名稱 代碼 要 求檢查辦法結 果A.結核病防治規劃（2001-2010年）由政府制訂并下發查規劃原件1.制訂 制訂時間： 年 月 日 制訂部門 1.政府 2.衛生行政1.下發 下發時間： 年 月 日0.未制訂0.未下發B.結核病防治規劃（2001-2010年）2002-2005年實施計劃由衛生行政部門制訂并下發查規劃實施計劃原件1.制訂 制訂時間： 年 月 日1.下發 下發時間： 年 月 日0.未制訂0.未下發C.成立結核病防治領導小組查相關文件1.成立 成立時間： 年 月 日 組長 1.政府領導 2.

2、衛生行政領導0.未成立D.結核病防治專項經費列入年度財政預算E.結核病防治專項經費落實F.結核病防治專項經費做到專款專用結核病防治本級專項工作經費來源情況(見表2)查文件及年度財政預算查文件及撥款單查相關記錄1.是2001年應撥款 萬元，實際撥款 萬元2002年應撥款 萬元，實際撥款 萬元 2003年應撥款 萬元，實際撥款 萬元2004年應撥款 萬元，實際撥款 萬元2005年應撥款 萬元，實際撥款 萬元1.是 0.否0.無0.無0.無0.無0.無0.否各相關部門結核病防治合作情況(見表3)填表人： 填表時間： 單位負責人： 表2（共同表）：結核病防治本級防治專項經費來源情況（單位：萬元人民幣）

3、 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年度中央級經費省本級經費地市本級縣本級全球基金贈款世行貸款JICA項目CIDA項目達米恩項目其他計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實20012002200320042005填表人： 填表時間： 單位負責人： 表3（共同表）：相關部門結核病防治合作情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 相關部門是否參與結核病防治規劃1.是具體活動內容0.否計劃財政衛生藥品監管新聞宣傳、廣電教育勞動保障民政政法工會、共青團、婦聯填表人： 填表時間： 單位負責人： 表4-1（省本級表）：結核病防治機構設置 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年

4、份行政區劃數應建機構數實建機構數未建機構數隸屬CDC獨立科室隸屬CDC與其他科室合并獨立機構與專科醫院合一隸屬綜合醫療單位其他合計20012002200320042005填表人： 填表時間： 單位負責人： 表4-2（省級表）：結核病防治機構設置 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年份行政區劃數應建機構數實建機構數未建機構數隸屬CDC獨立科室隸屬CDC與其他科室合并獨立機構與專科醫院合一隸屬綜合醫療單位其他合計20012002200320042005填表人： 填表時間： 單位負責人： 表4-3（地市級表）：結核病防治機構設置 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年份行政區劃數應建機構數實建機構數未建機

5、構數隸屬CDC獨立科室隸屬CDC與其他科室合并獨立機構與專科醫院合一隸屬綜合醫療單位其他合計20012002200320042005填表人： 填表時間： 單位負責人： 表5（共同表）：結核病防治機構現有基本設備情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 顯微鏡X光機督導車計算機生物安全柜普通培養設備（套）快速培養和鑒定系統（套）低溫冰箱(臺）P2實驗室（臺）（臺）（輛）（臺）（個）1.有0.無1.有0.無1.有0.無1.有0.無1.有0.無1.有0.無1.有0.無1.有0.無1.有0.無3年內可使用3年上可使用3年內可使用3年上可使用3年內可使用3年上可使用3年內可使用3年上可使用3年內可使用3年上

6、可使用3年內可使用3年上可使用3年內可使用3年上可使用3年內可使用3年上可使用填表人： 填表時間： 單位負責人： 表6（共同表）：結核病防治人員學歷、職稱情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年份總數（人）專職人員學歷（人）專職人員職稱情況專職兼職本科以上本科大專中專中專以下及其他正高副高中級初級其他20012002200320042005填表人： 填表時間： 單位負責人： 表7（共同表）：健康教育開展情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年份電視（播放次數）廣播（播放次數）報刊（發表文章數）宣傳印刷品（制作份數）墻體標語或橫幅（條）20012002200320042005填表人： 填表時間：

7、 單位負責人： 表8（共同表）：督導情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年份接受國家和國際結核病防治督導次數接受省結核病防治督導次數接受地市結核病防治督導次數縣級累計督導鄉次數縣級累計督導村次數縣級累計督導病人數20012002200320042005填表人： 填表時間： 單位負責人： 表9（縣級表）：2005年全縣鄉鎮查痰點工作開展情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 縣名計劃建立查痰點數實際建立查痰點數痰檢人數痰檢陽性人數填表人： 填表時間： 單位負責人： 表10（縣級表）：醫療機構肺結核病人登記報告、轉診和到位情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 所抽查的縣醫療機構名稱_病人姓名性別年齡(歲)報告情況轉診轉診到位進行追蹤追蹤到位已(日期)未已(日期)未已(日期) 未是否是否注：抽查一所縣醫療機