1、2022 舒張壓與臨床事件發(fā)生的相關(guān)性研究再評價(jià)（全文）在心臟舒張末期，心室停止向血管內(nèi)泵血后，血液在血管壁的彈力和 張力作用下持續(xù)流動(dòng)，而此時(shí)血管壁受到的壓力稱為舒張壓。上世紀(jì) 60 年代，科學(xué)家們普遍認(rèn)為舒張期高血壓是影響心血管患病風(fēng)險(xiǎn)的主要因 素。隨著時(shí)間的推移，人們對血壓的普遍看法發(fā)生了巨大變化。弗萊明漢 心臟研究的結(jié)果表明收縮壓是心血管預(yù)后的一個(gè)更重要的危險(xiǎn)因素，將重 點(diǎn)從舒張壓轉(zhuǎn)移到收縮壓。而舒張壓在心血管風(fēng)險(xiǎn)評估中的重要性被逐漸 淡化和忽視了。但近年發(fā)表的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)再次提示，舒張壓對臨 床事件的影響并非我們現(xiàn)象的那么不重要。特別是臨床研究證據(jù)顯示，舒 張壓存在 J 型曲線

2、，舒張壓升高和降低均可導(dǎo)致臨床事件的發(fā)生，特別是 對腦神經(jīng)和心功能的影響尤為突出。1 腦神經(jīng)系統(tǒng)北曼哈頓研究入選了 1 290 例進(jìn)行腦核磁共振（ MRI ）檢查的無腦卒 中參試者。 檢查了參試者的基線收縮壓和舒張壓， 以及從基線到 MRI 的血 壓變化。研究結(jié)果顯示，基線舒張壓與更大的白質(zhì)高信號容積（ WMHV ） 相關(guān)，獨(dú)立于社會(huì)人口學(xué)和血管危險(xiǎn)因素。 比平均基線舒張壓 （83 ±11 mm Hg ）每升高 10 mm Hg 與 WMHV 增加 1.17% 相關(guān)。在7 年的平均隨 訪中，與血壓沒有增加的參與者相比，從基線到 MRI 的舒張壓增加 >5 mm Hg 的參試者的

3、 WMHV 增加了 1.21% 。與西班牙裔和白人相比， 黑 人的基線舒張壓和 WMHV 之間的關(guān)聯(lián)最強(qiáng)。 該研究結(jié)果提示， 基線舒張 壓和舒張壓的縱向增加與更大的 WMHV 獨(dú)立相關(guān)， 舒張壓和 WMHV 之 間的關(guān)聯(lián)較大為黑人 1 。SMART-MR 研究是一項(xiàng)關(guān)于動(dòng)脈疾病患者（包括冠心病、腦血管疾 病、周圍動(dòng)脈疾病或腹主動(dòng)脈瘤） 腦 MRI 改變的前瞻性隊(duì)列研究， 入選了 663 例患者，使用基線和隨訪的 MRI 信息，計(jì)算總腦容量。 將血壓分為低、 正常或高血壓組。 經(jīng)過平均 3.9 年的隨訪， 分析顯示基線時(shí)較低的舒張壓、 平均動(dòng)脈壓和較高的脈壓與腦室分?jǐn)?shù)增加相關(guān)，提示皮質(zhì)下腦萎縮進(jìn)

4、展。 低和高舒張壓組平均腦室分?jǐn)?shù)變化差值為 0.07% ；低和高平均動(dòng)脈壓組差 值為 0.05% ；低和高脈壓組差值為 -0.07% 。調(diào)整隨訪時(shí)白質(zhì)病變?nèi)萘亢?腦梗死未改變以上結(jié)果。基線收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和脈壓與其他 腦容量參數(shù)無關(guān)。隨時(shí)間進(jìn)展，舒張壓水平下降和正常或高基線舒張壓患 者皮質(zhì)下萎縮進(jìn)展較少相關(guān)。平均動(dòng)脈壓相關(guān)數(shù)據(jù)相似，而收縮壓程度較 小。低基線收縮壓患者收縮壓水平下降和皮質(zhì)下腦萎縮進(jìn)展較大相關(guān)，但 這組患者很少 （ n=8 ）。調(diào)整隨訪降壓藥數(shù)量增加未明顯改變這些結(jié)果。 排 除極高或極低血壓（ >200/110 mm Hg 或 <100/60 mm Hg ）

5、的患者或 調(diào)整動(dòng)脈疾病嚴(yán)重性也未改變此結(jié)果 2 。NOMAS 研究共納入了 1 205 例患者，其中女性占 61% 。在不同區(qū) 域舒張壓水平與 WMHV 具有顯著相關(guān)性。 與舒張壓 90 mmHg 的患者相 比，舒張壓 <80 mmHg 的受試者在額葉、頂葉、側(cè)腦室前角和側(cè)腦室后 角區(qū)域發(fā)生 WMHV 分別要低13、11%、22%、16%。與舒張壓 90 >mmHg 的受試者相比，舒張壓 8089 mmHg 之間的受試者在側(cè)腦室前 角、側(cè)腦室后角區(qū)域出現(xiàn) WMHV 的可能性分別要低 12%、 9% 。配對 T 檢驗(yàn)表面腦室旁 WMHV 的估值與顳葉 WMHV 的估值具有顯著性差異。

6、 收縮壓與局灶性 WMHV 并無顯著相關(guān)性。 該研究結(jié)果提示， 舒張壓越低， 局灶性白質(zhì)異常高信號越低，尤其是在腦室周圍的白質(zhì)異常高信號 3 。MRI 掃描中顯示為較亮的區(qū)域，表明大腦中的小血管受損，這些血管 隨著年齡和血壓的增加而增加。 WMH 會(huì)增加中風(fēng)、癡呆、身體殘疾、抑 郁和思維能力下降的風(fēng)險(xiǎn)。 一項(xiàng)研究入選了 37 041 名年齡在 4069 歲之 間的參與者，參試者接受 MRI 腦掃描檢查。將年齡、性別、吸煙、糖尿病 等危險(xiǎn)因素、舒張壓和收縮壓等因素考慮在內(nèi)，對這些信息進(jìn)行了調(diào)整。 研究結(jié)果顯示， 高負(fù)荷的 WMH 與當(dāng)前的收縮壓密切相關(guān)， 但最強(qiáng)的關(guān)聯(lián) 是過去的舒張壓，特別是 5

7、0 歲以下的人。任何血壓的升高，即使收縮壓 低于 140 mmHg ，舒張壓低于 90 mmHg ，都與 WMH 的增加有關(guān)，尤 其是當(dāng)人們正在服用治療高血壓的藥物時(shí)。收縮壓每高于正常范圍 10mmHg ，WMH 負(fù)荷的比例平均增加 1.126 倍，舒張壓每增加 5 mmHg ， WMH 負(fù)荷比例增加 1.106 倍。在 WMH 負(fù)荷較大的前 1 0%的人群中， 24% 的負(fù)荷可歸因于收縮壓超過 120mmHg ， 7% 歸因于舒張壓超過 70mmHg ，這反映了一個(gè)事實(shí)，即老年患者收縮壓升高的發(fā)生率高于舒 張壓。該研究結(jié)果提示， 4050 歲人群的舒張壓與多年后更廣泛的腦損傷4有關(guān)。這意味著

8、不僅是收縮壓，舒張壓對防止腦組織損傷也很重要Taylor-Bateman 等5使用英國銀行數(shù)據(jù)庫資料， 對 31 855 例遺傳摘要數(shù)據(jù)，進(jìn)行孟德爾隨機(jī)化（ MR ）檢查，以評估它們與腦小血管疾病 中改變的三個(gè)神經(jīng)影像特征：WMH、分?jǐn)?shù)各向異性（FA）和平均彌散率（ MD ）之間的關(guān)系。 MR 分析顯示，在所有方法中，更高的基因代償收 縮壓和舒張壓與 WMH、FA和MD，以及更高的基因代償體質(zhì)指數(shù)與 WMH 之間存在一致的相關(guān)性。對血壓性狀的多變量 MR 分析發(fā)現(xiàn)，這種影響主 要是通過遺傳代理所有腦小血管疾病性狀的舒張壓來實(shí)現(xiàn)的。遺傳傾向于 較高的血壓，主要是舒張壓和較高的體質(zhì)指數(shù)與較高的腦小

9、血管疾病負(fù)擔(dān) 相關(guān)，這表明這是一種因果作用。改善對這些危險(xiǎn)因素的管理和治療可以 減輕腦小血管疾病的負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)研究共納入3 315例60老年高血壓患者。研究顯示，與舒張 壓控制在 7079.9 mmHg 的老年高血壓患者相比：舒張壓 70mmHg 增加 32% 的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)； 8089.9 mmHg 增加 50%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)；而 90mmHg 則增加 131% 的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)果提示，舒張壓或控制 在 7080 mmHg 最適宜，高于或低于這個(gè)范圍，患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增 加。對于強(qiáng)化降低舒張壓腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高的原因，目前認(rèn)為，強(qiáng)化降低舒張 壓會(huì)導(dǎo)致亞臨床心肌損害，重要臟器灌注不足、自動(dòng)調(diào)節(jié)受損

10、，最終導(dǎo)致 心腦血管轉(zhuǎn)歸不良 6 。2 心力衰竭（ HF）CHS 研究入選了 5 776 例年齡 65 歲參試者，研究結(jié)果顯示，單純性舒張性高血壓 （IDH ）、收縮壓和舒張壓高血壓 （SDH ）和無高血壓的參 與者分別有 25 ， 22 和 11發(fā)生 HF 事件。與無高血壓相比，與單純 收縮期高血壓（ISH ）和高血壓相關(guān)的 HF的多變量校正風(fēng)險(xiǎn)比（HR ）分 別為1.86和1.73 0IDH ,SDH和無高血壓者的心血管死亡率分別為22 %,24和 9，分別經(jīng)多變量調(diào)整后的 HR 為 1.88 和 2 . 30 。該研究結(jié)果提 示,在患有高血壓的老年人中,舒張壓升高與收縮壓的升高對發(fā)生 H

11、F 和 心血管死亡同樣重要 7 0TOPCAT 試驗(yàn) 探討了舒張壓低是 否會(huì)增加 射血分?jǐn)?shù) 保留的 HF （HFpEF）患者心血管事件（CVE）和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。該研究使用多變量 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析了HFpEF患者舒張壓60、6069、7079 和90mmHg與舒張壓為8089 mmHg 相比的HR。研究結(jié)果顯示，與舒張壓 60 mm Hg 的患者相比, 舒張壓8089 mm Hg 和舒張壓等于 69mm Hg 的患者,主要 CVE 的危險(xiǎn)分別增加了 2.19 倍和 52%（ HR=2.19 和 HR=1.52 ）o同樣，舒張壓70 mm Hg 的患者因全因死亡，主要 CVE和 因 HF 而

12、住院的危險(xiǎn)也顯著增加, 但中風(fēng)危險(xiǎn)沒有增加。 收縮壓120 mm Hg 的 HFpEF 患者舒張壓低與不良結(jié)局之間存在相關(guān)性；然而， 收縮壓低 且舒張壓 70 mm Hg 與心血管不良事件的發(fā)生無關(guān)。該研究結(jié)果提示， 舒張壓低會(huì)增加 HFpEF 患者心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn) 8 。Ferreira 等9 分析了患有 HF 和/或收縮功能障礙的急性心肌梗死AMI ）患者人群中血壓與預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。該研究入選了 28 771 例患 者，收縮壓較低五分位數(shù)的患者心血管死亡率較高 （參考：收縮壓 121128 mmHg ）（收縮壓冬112 mmHg 者的 HR=2.49 和收縮壓在 113120 mmHg

13、 者的 HR=1.29 。 HF 住院和 MI 的結(jié)果相似。然而，在收縮壓較高 五分位數(shù)（參考：收縮壓 121128 mmHg ）內(nèi)的患者中，卒中發(fā)生率較 高（ HR=1.38 ）。死亡患者的隨訪時(shí)間更短（ 0.7 年與 2.1 年）、血壓測 量值更少 （4.6 年與 9.8 年）和平均血壓值更低 （與隨訪期間仍然存活的 患者相比，最后一次收縮壓測量值為 -8 mmHg ），表明低血壓和心血管死 亡增加的關(guān)聯(lián)代表了反向因果現(xiàn)象。該研究結(jié)果提示，影響 HF 預(yù)后的是 收縮壓而非舒張壓。收縮壓值 <125 mmHg 與心血管死亡增加有關(guān)，但 這些發(fā)現(xiàn)可能代表了反向因果現(xiàn)象。EPHESUS研究

14、的亞組分析分析了 5 929例急性Ml后左心功能受損、 有 HF 癥狀及體征的患者。發(fā)現(xiàn)舒張壓較低的患者年齡較大，多為男性， 體重指數(shù)較低，收縮壓較低。血壓較低的患者接受更多的血管重建手術(shù)。 低舒張壓時(shí)，心血管死亡或心血管住院治療、全因死亡和心血管死亡發(fā)生 率均較高。對于沒有血運(yùn)重建的患者，如舒張壓 <70mmHg ，則全因死亡 風(fēng)險(xiǎn)增加 80 、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 70 、心血管死亡或心血管住院風(fēng) 險(xiǎn)增加 54。而在接受血運(yùn)重建的患者中未觀察到舒張壓低相關(guān)的不良 CVE 風(fēng)險(xiǎn)增加。收縮壓低時(shí)，不良 CVE 風(fēng)險(xiǎn)增加與血運(yùn)重建無關(guān)。收縮 壓為 120130 mmHg 的患者亞組的敏感性分

15、析顯示， 在低舒張壓時(shí)， 血 運(yùn)重建顯著降低了不良 CVE 風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)果提示，如果 Ml 后舒張壓低 于 70 mmHg ，再有 HF 癥狀和體征， 應(yīng)及時(shí)接受血運(yùn)重建， 否則不良 CVE及死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 103 糖尿病和腎病CARDIPP 研究分析了 749 例 2 型糖尿病（ T2DM ）患者的坐位和站 立位測量辦公室血壓在糖尿病患者中的應(yīng)用。舒張性直立性高血壓定義為 舒張壓上升10mmHg ，舒張性直立性低血壓定義為舒張壓下降 10mmHg 。研究結(jié)果顯示， 140 例患者（ 18.7 ）發(fā)現(xiàn)了舒張性直立性 高血壓；與正常收縮性和舒張性直立性血壓患者相比，舒張性直立性高血 壓與 C

16、VE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低 55（ HR=0.45 ）相關(guān)。 31 例患者（ 4. 1 ） 中發(fā)現(xiàn)了舒張期低血壓；與正常收縮壓和舒張期直立血壓反應(yīng)正常的患者 相比，舒張期低血壓與主動(dòng)脈脈搏波速度和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度值較高相 關(guān)11。ACCORD BP 研究評估了較低的基線舒張壓是否能改善強(qiáng)化降低收縮 壓對 T2DM 患者心血管結(jié)局的影響。 該研究探究了收縮壓 （120 比140 mmHg ）和血糖（HbA1c6 %比 7.07.9 %）對 T2DM 患者（N=4731 ） CVE 的影響。此外，評估了基線舒張壓和血糖控制是否能改變收縮壓控制 對心血管復(fù)合事件的影響。回歸模型評估了各個(gè)范圍的基線舒

17、張壓均參與 了干預(yù)對心血管復(fù)合事件的影響，但在標(biāo)準(zhǔn)或強(qiáng)化降糖治療組中并未發(fā)現(xiàn) 通過較低基線舒張壓對心血管復(fù)合事件產(chǎn)生效應(yīng)修飾的證據(jù)。強(qiáng)化收縮壓 干預(yù)效果與基線舒張壓之間的關(guān)系在各血糖控制組之間相似。該研究提 示，在標(biāo)準(zhǔn)降糖對照者中，無論基線舒張壓是多少， T2DM 患者強(qiáng)化收縮 壓降低都降低了心血管復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)降 糖治療的 T2DM 患者中，較低基線舒張壓不應(yīng)成為強(qiáng)化收縮壓降低的障礙 12。Bae 等13 使用了來自韓國國家健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的具有全國代表性的數(shù)據(jù)，分析了舒張壓與發(fā)生終末期腎病（ESRD）之間的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，與其他 3 個(gè)四分位數(shù)相比， 收縮壓或舒

18、張壓較高四分位數(shù)的個(gè)體 ESRD 的發(fā)生率更高。對于收縮壓和舒張壓變異性較高四分位數(shù)患者，ESRD 有所增加。在收縮壓和舒張壓變異四分位數(shù)較高的患者中，服用抗高血壓藥 物的未控制高血壓組（140/90mmHg）的ESRD發(fā)病率較高。當(dāng)使用與平均值無關(guān)的變異系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異性以及在各種靈敏度分析中，這些 結(jié)果是一致的。該研究結(jié)果提示，收縮壓和舒張壓的變異性與ESRD 的發(fā)生率增加獨(dú)立相關(guān)，并且當(dāng)兩種變異性一起存在時(shí)增加更顯著。Bae 等14 納入了接受基礎(chǔ)評估時(shí)未服用降壓藥且年齡在2039 歲之間的 3 030 884 例參與者。參與者分類為血壓正常、 血壓升高、 1 期 IDH 、 1期IS

19、H、1期SDH、2期IDH、2期ISH和2期SDH。該研究的主要結(jié) 局是慢性腎臟疾病（CKD ）o以正常血壓為對照，血壓升高參與者CKD的多變量調(diào)整HR為1.14，1期IDH患者為1.19 ; 1期ISH患者為1.24 ; 1 期 SDH 患者為 1.39； 2期 IDH 患者為 1.88； 2期 ISH 患者為 1.84； 2期SDH 患者為 2.70 0在體檢后 1 年內(nèi)開始接受降壓治療的患者發(fā)生 CKD 的HR 較未接受降壓治療患者的 HR 有所降低。由此可見，在血壓升高、 期IDH、1期ISH、1期SDH、2期IDH、2期ISH和2期SDH的參與者發(fā)生 CKD 風(fēng)險(xiǎn)高于正常血壓參與者。

20、 lSH 和 lDH 組的 CKD 風(fēng)險(xiǎn)相似，但低于 SDH 組。降壓藥可減輕年輕高血壓成年人的 CKD 風(fēng)險(xiǎn)。4 其他Yang等15評估了舒張壓和靜息心率(RHR)與主動(dòng)脈反流(AR) 患者全因死亡率的相關(guān)性。該研究納入分析了 820 例中重度 AR 患者，研 究結(jié)果顯示，年齡、臨床癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期直徑指數(shù)、 舒張壓和 RHR 均為全因死亡率的預(yù)測因素。在經(jīng)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、并發(fā) 癥和手術(shù)因素調(diào)整分析后發(fā)現(xiàn)，基線舒張壓和基線 RHR 與全因死亡率呈 獨(dú)立相關(guān)性。與普通人群相比， AR 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯更高。該研究結(jié) 果提示，在中重度主動(dòng)脈反流患者中，常規(guī)測量的舒張壓和靜息心率

21、與患 者全因死亡率獨(dú)立相關(guān)。Webb 等16探討了中年期舒張壓與老年動(dòng)脈僵硬度的關(guān)系，采用英 國生物庫確定了動(dòng)脈僵硬度指數(shù)( ASI )與收縮壓和舒張壓的關(guān)聯(lián)，以及 從正常血壓( <140/90 mm Hg )到高血壓或 ASI 升高( > 10 m / s )的 轉(zhuǎn)變。結(jié)果顯示，在基線的 169 742 例參與者中，在調(diào)整危險(xiǎn)因素之前和 之后，ASI與舒張壓的關(guān)系強(qiáng)于收縮壓(B：SBP, 0.01 ; DBP , 0.06 ),而舒張壓與 ASI 進(jìn)展顯著相關(guān)(n二 13 761 ;B：SBP,0.013 ; DBP ,0.038 )。基線ASI與隨訪期間的收縮壓升高有關(guān)（B = 0.02 ）,而與舒張壓無關(guān)（B= 0.0004