1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和治療的循證醫(yī)學(xué)指南在2001年，美國(guó)制定了血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南( Guidelines for the management of int avascular catheter-related infect ions)。該指南由美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)、美國(guó)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACCCM)、美國(guó)醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)(SHEA) 共同制定。并同時(shí)在美國(guó)感染控制和醫(yī)院流行病學(xué)雜志(Infection Cont ro l and Hospital Epidemiology)、臨床感染病(Clinical Infect ious Diseases)、靜脈護(hù)理雜志(Journal

2、of Intravenous Nursing) 發(fā)表。內(nèi)容新穎實(shí)用，現(xiàn)擇要介紹。1.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管定植(catheter colonization)：導(dǎo)管頂部、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮坏亩炕虬攵颗囵B(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)。靜脈炎(phlebitis)：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，發(fā)熱和疼痛或壓痛。出口部位感染(exit-site infection)：分為臨床定義和微生物學(xué)定義。臨床出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或) 壓痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，可有或無(wú)伴發(fā)的血流感染。微生物學(xué)的出口部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，可有或無(wú)

3、伴發(fā)的血流感染。隧道感染(tunnel infection)：指來(lái)自導(dǎo)管出口部位2cm內(nèi)，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和硬結(jié)，可有或無(wú)伴發(fā)血流感染。袋感染(pocket infection)：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下袋的感染性積液；常有袋上方部位觸痛、紅斑或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死，有或無(wú)伴隨血流感染的發(fā)生。血流感染(bloodst ream infection)：分輸注液相關(guān)血流感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染。輸注液相關(guān)血流感染是指從輸注液和經(jīng)皮膚采集的血培養(yǎng)出一致的微生物，無(wú)其他確定的傳染源。導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指配置血管內(nèi)裝置患者的細(xì)菌血癥或真菌血癥，和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)

4、性，感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒顫和低血壓) 和無(wú)明顯的其他血流感染源(除導(dǎo)管之外)。至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段15CFU) 或定量(每導(dǎo)管節(jié)段102 CFU) 導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；同時(shí)有51的定量血培養(yǎng)結(jié)果(中心靜脈導(dǎo)管比外周靜脈)；陽(yáng)性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽(yáng)性比外周血液培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h)。2.診斷血管內(nèi)導(dǎo)管感染的一般建議2.1導(dǎo)管培養(yǎng)應(yīng)僅在可疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)(B-)；推薦進(jìn)行定量或半定量導(dǎo)管培養(yǎng)(A-)；不推薦進(jìn)行肉湯定量導(dǎo)管培養(yǎng)(E-)；當(dāng)培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管節(jié)段時(shí)，導(dǎo)管頂端和皮下節(jié)段

5、均應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)(B-)；對(duì)可疑肺動(dòng)脈導(dǎo)管感染，應(yīng)進(jìn)行引導(dǎo)器頂端培養(yǎng)，這是因?yàn)榕c肺動(dòng)脈導(dǎo)管頂端培養(yǎng)相比前者陽(yáng)性率更高(A-)；如有條件，考慮用吖啶橙白細(xì)胞Cytospin作中心靜脈導(dǎo)管感染的快速診斷(B-)。2.2血液標(biāo)本培養(yǎng)對(duì)新發(fā)生所有可疑中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者應(yīng)取兩份血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，其中至少1份經(jīng)皮膚采血(A-)；推薦將配對(duì)定量血培養(yǎng)或配對(duì)連續(xù)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差的定量血培養(yǎng)用于導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷，尤其是不能移除長(zhǎng)期導(dǎo)管時(shí)(A-)。3.診斷和處理血管內(nèi)導(dǎo)管感染的特別建議3.1外周靜脈導(dǎo)管如果懷疑短程外周導(dǎo)管感染，應(yīng)移除導(dǎo)管，應(yīng)用半定量法培養(yǎng)導(dǎo)管頂端，在開(kāi)始抗生素治療前應(yīng)取兩份不同的血標(biāo)本作

6、培養(yǎng)(A-)；如有局部感染的征象，出口部位的任何滲出物均應(yīng)作革蘭染色和培養(yǎng)(A-)。3.2非隧道中心靜脈導(dǎo)管3.2.1有發(fā)熱和輕至中度疾病的患者的中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)常規(guī)移除(D-)。3.2.2如果患者在導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)紅斑和化膿或有膿毒癥的臨床征象，應(yīng)移除其中心靜脈導(dǎo)管(B-)；如果血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性或中心靜脈導(dǎo)管由導(dǎo)絲更換且根據(jù)定量或半定量培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯著的微生物定植，應(yīng)移除導(dǎo)管，并在新的位置重新放置(B-)。3.2.3沒(méi)有持續(xù)血流感染證據(jù)的患者或如果感染微生物是凝固酶陰性葡萄球菌時(shí)，和沒(méi)有可疑局部或轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)保留(C-)。3.2.4因?yàn)榻鼇?lái)已報(bào)道了較高的心內(nèi)膜炎并發(fā)率，如無(wú)禁

7、忌應(yīng)使用經(jīng)食管超聲波法來(lái)排除導(dǎo)管相關(guān)金黃色葡萄球菌血流感染患者的贅生物；如不能進(jìn)行經(jīng)食管超聲波法檢查且經(jīng)胸超聲波法檢查結(jié)果為陰性時(shí)，應(yīng)視臨床每個(gè)患者的具體情況來(lái)決定治療療程。3.2.5在移除已發(fā)生血流感染的有微生物定植的導(dǎo)管后，仍持續(xù)存在細(xì)菌血癥或真菌血癥或缺乏臨床進(jìn)展(尤其是在已移除導(dǎo)管和開(kāi)始適當(dāng)?shù)目刮⑸镏委熀?d)，應(yīng)考慮繼發(fā)膿毒性血栓形成、感染性心內(nèi)膜炎和其他轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥(B-)。3.2.6導(dǎo)管頂端半定量或定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌或念珠菌屬顯著生長(zhǎng)的發(fā)熱的瓣膜心臟病患者或白細(xì)胞減低而無(wú)血流感染患者，應(yīng)密切觀察，并留取血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(B-)。3.2.7在發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者的導(dǎo)管

8、已移除，開(kāi)始適當(dāng)?shù)娜砜刮⑸镏委熀罂芍匦虏迦敕撬淼缹?dǎo)管(C-)。3.3隧道中心靜脈導(dǎo)管和植入裝置建議對(duì)中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置是否是感染或血流感染的原因進(jìn)行臨床評(píng)估(B-)；對(duì)于有并發(fā)癥的患者，移除中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置(B-)；當(dāng)懷疑管腔內(nèi)感染，但無(wú)隧道或袋感染者，為搶救無(wú)并發(fā)感染的患者中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置，應(yīng)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的全身治療進(jìn)行2周的抗生素封閉治療，治療由金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和革蘭陰性桿菌引起的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥(B-)；隧道導(dǎo)管袋感染或藥盒膿腫需移除導(dǎo)管，進(jìn)行通常為710d的適當(dāng)抗生素治療(C-) 重新置入隧道血管內(nèi)裝置應(yīng)推遲到開(kāi)始了適當(dāng)?shù)娜砜刮⑸镏委?根據(jù)血液分離菌的

9、敏感性) 和血標(biāo)本培養(yǎng)反復(fù)陰性之后(B-)；如果時(shí)間允許，理想的隧道血管內(nèi)導(dǎo)管插入時(shí)間應(yīng)在全身的抗生素療程完成和反復(fù)血培養(yǎng)陰性510d后(C-)。3.4血液透析導(dǎo)管因?yàn)檫x擇萬(wàn)古霉素耐藥菌，不推薦將萬(wàn)古霉素用于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌血流感染的治療；建議使用耐青霉素酶的青霉素(萘夫西林或苯唑西林)(B-)；保留導(dǎo)管時(shí)建議進(jìn)行抗生素封閉治療(B-)；導(dǎo)管相關(guān)凝固酶陰性葡萄球菌血流感染的治療不需移除導(dǎo)管，但需要更長(zhǎng)的療程(B-)；除靜脈使用抗微生物藥治療和移除導(dǎo)管來(lái)治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染之外，建議對(duì)需要靜脈通道的患者進(jìn)行鼻腔金黃色葡萄球菌培養(yǎng)和用莫匹羅星軟膏治療帶菌者(B-)。4.導(dǎo)管感染特殊病原

10、體的治療4.1凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療，如分離物敏感換成半合成青霉素(A-)；不推薦萬(wàn)古霉素聯(lián)合慶大霉素或利福平的治療用于常規(guī)治療(D-)；如果移除導(dǎo)管后，建議進(jìn)行57d全身性抗生素治療(B-)；如果保留非隧道導(dǎo)管且懷疑管腔內(nèi)感染，建議使用1014d全身性抗生素治療和抗生素封閉治療(B-)；如果需要，無(wú)合并癥的導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者的隧道中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置可保留(C-)；保留隧道中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置時(shí)，應(yīng)進(jìn)行7d的全身性抗生素治療和14d的抗生素封閉治療(B-)；持續(xù)發(fā)熱、持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性或停用抗生素后感染復(fù)發(fā)是治療失敗的表現(xiàn)，明確提示需移除導(dǎo)管(A-)。4.2金黃色葡萄球菌

11、4.2.1當(dāng)金葡菌敏感時(shí)，-內(nèi)酰胺抗生素應(yīng)為金黃色葡萄球菌菌血癥胃腸外給藥的首選；對(duì)青霉素過(guò)敏而無(wú)過(guò)敏反應(yīng)或血管性水腫的患者可應(yīng)用一代頭孢菌素，如頭孢唑林治療(90%患者不發(fā)生過(guò)敏反應(yīng))，對(duì)-內(nèi)酰胺嚴(yán)重過(guò)敏患者和甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染患者，可選擇萬(wàn)古霉素(A-)。4.2.2萬(wàn)古霉素不用于-內(nèi)酰胺敏感的金黃色葡萄球菌感染；過(guò)度使用萬(wàn)古霉素會(huì)選擇萬(wàn)古霉素耐藥菌；萬(wàn)古霉素比萘夫西林或甲氧西林有更高的失敗率，它減慢金黃色葡萄球菌心內(nèi)膜炎患者菌血癥清除速度。4.2.3懷疑為金黃色葡萄球菌感染源的非隧道導(dǎo)管應(yīng)移除，應(yīng)在另一部位重新置入新導(dǎo)管(B-)。4.2.4如有隧道、袋或出口部位感染的證據(jù)應(yīng)拔除

12、隧道中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置(B-)。4.2.5無(wú)禁忌證患者需進(jìn)行經(jīng)食管超聲波法來(lái)證實(shí)是否合并心內(nèi)膜炎，需46周的治療(B-)。4.2.6經(jīng)胸超聲波法敏感性低，因而如能做經(jīng)食道超聲波法檢查時(shí)不用前者來(lái)排除導(dǎo)管相關(guān)心內(nèi)膜炎的診斷(B-)。4.2.7經(jīng)食管超聲波法檢查陰性，已去除導(dǎo)管的患者需進(jìn)行14d全身性抗生素治療(B-)。4.2.8無(wú)合并癥的管腔內(nèi)感染并金黃色葡萄球菌菌血癥患者應(yīng)去除其隧道中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置，對(duì)于某些選擇性保留導(dǎo)管或裝置者應(yīng)進(jìn)行14d適當(dāng)?shù)娜硇灾委熀涂股胤忾]治療(B-)。4.3革蘭陰性桿菌和多種病原體4.3.1患導(dǎo)管相關(guān)革蘭陰性桿菌血癥的非隧道中心靜脈導(dǎo)管患者，無(wú)證據(jù)顯示

13、膿毒性血栓形成或心內(nèi)膜炎時(shí)，應(yīng)移除導(dǎo)管和接受1014d的適當(dāng)抗微生物治療(B-)。4.3.2對(duì)于隧道中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置不能移除，可疑導(dǎo)管相關(guān)革蘭陰性桿菌血癥而無(wú)器官功能不良、血流低灌注或低血壓的患者，應(yīng)予以14d全身性和抗生素封閉治療(B-)；喹諾酮類(lèi)，如環(huán)丙沙星，單用或聯(lián)合使用利福平口服，在體外動(dòng)物模型顯示可作為清除革蘭陰性桿菌的首選藥(C-)。4.3.3對(duì)于非銅綠假單胞菌的假單胞菌屬、洋蔥假單胞菌、苛養(yǎng)單胞菌、土桿菌屬和鮑曼不動(dòng)桿菌引起的菌血癥，應(yīng)著重考慮移除導(dǎo)管，尤其是給予適當(dāng)?shù)目刮⑸镏委熅Y仍持續(xù)存在或患者病情不穩(wěn)定時(shí)(A-)。4.3.4可疑革蘭陰性菌導(dǎo)管相關(guān)血流感染的經(jīng)驗(yàn)性抗

14、微生物治療應(yīng)包括抗銅綠假單胞菌的藥物，尤其是對(duì)白細(xì)胞減低的患者(C-)。4.3.5經(jīng)適當(dāng)?shù)目刮⑸镏委熀蛯?dǎo)管移除后仍持續(xù)菌血癥的患者，尤其是原有瓣膜心臟病者，需接受4 6 周的抗生素治療(C-)。4.3.6由于絕大多數(shù)由桿菌和棒桿菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療需去除導(dǎo)管，在這種情況下應(yīng)去除導(dǎo)管(A-)。4.3.7由分支桿菌引起的靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，例如偶發(fā)分支桿菌和龜分支桿菌，需移除導(dǎo)管(A-)。4.4白色念珠菌和其他真菌4.4.1所有念珠菌菌血癥的患者應(yīng)接受抗真菌治療；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定和長(zhǎng)期接受氟康唑治療的可疑導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥患者建議用兩性霉素B(A-)；血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，近期未接受

15、氟康唑治療或?qū)Ψ颠蛎舾械幕颊撸捎梅颠虼鎯尚悦顾谺進(jìn)行治療(A-)。4.4.2念珠菌血癥的抗真菌治療應(yīng)持續(xù)到最后1次血培養(yǎng)陽(yáng)性后14d和感染癥狀體征消失(A-)。4.4.3應(yīng)使用兩性霉素B治療導(dǎo)管相關(guān)克柔念珠菌感染(A- )。4.4.4確定導(dǎo)管相關(guān)真菌血癥后應(yīng)去除中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置(A-)。4.4.5不推薦進(jìn)行隧道中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置的搶救性治療，因?yàn)槭褂萌硇钥拐婢委熀涂股胤忾]治療對(duì)于念珠菌引起感染的搶救成功率在30%之內(nèi)(D-)。4.4.6對(duì) 糠狀馬拉色霉菌(Malasseziafurfur) 引起的導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療包括停止輸注脂肪乳劑和移除血管內(nèi)導(dǎo)管，尤其是為非隧道

16、導(dǎo)管感染時(shí)(B-)。4.4.7治療導(dǎo)管相關(guān)糠狀馬拉霉菌菌血癥患者應(yīng)使用兩性霉素B(B-)。5.對(duì)于處理靜脈裝置相關(guān)并發(fā)癥的循征醫(yī)學(xué)建議5.1膿毒性血栓形成5.5.1對(duì)于所有病例均需移除導(dǎo)管(A-)。5.1.2應(yīng)切開(kāi)、引流和切除感染的外周靜脈和任何波及的靜脈分支，尤其是當(dāng)有化膿、持續(xù)細(xì)菌血癥或真菌血癥，或轉(zhuǎn)移性感染時(shí)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目股刂委?B-)。5.1.3當(dāng)感染從靜脈發(fā)展至周?chē)M織時(shí)需外科探查(B-)。5.1.4當(dāng)外周動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤時(shí)需要外科切除和修補(bǔ)(A-)。5.1.5肝素可應(yīng)用于大中央靜脈或動(dòng)脈的膿毒性血栓形成的治療(A-)，但肝素不是外周靜脈膿毒性血栓形成的常規(guī)處理(D-)。5.1

17、.6大中央靜脈膿毒性血栓形成的抗微生物療程與心內(nèi)膜炎的療程(46周) 一樣；大部分情況下，不需靜脈切除(D-)。5.1.7對(duì)于念珠菌屬引起的大中央靜脈膿毒性血栓形成，由于延長(zhǎng)兩性霉素B 治療有效，建議使用；如果菌株敏感可使用氟康唑(A-)，不推薦對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染和栓塞形成的患者使用抗微生物藥物外輔以溶栓藥物(E-)。5.2持續(xù)的血流感染和感染性心內(nèi)膜炎5.2.1對(duì)于非隧道導(dǎo)管和大部分長(zhǎng)期導(dǎo)管，若發(fā)生持續(xù)的細(xì)菌血癥或真菌血癥時(shí)需移除裝置(A-)。5.2.2對(duì)于反復(fù)血培養(yǎng)陰性和(或) 導(dǎo)管移除3d后臨床情況不改善的患者，大部分應(yīng)按血管內(nèi)感染進(jìn)行不小于4周的抗微生物治療，必要時(shí)予以外科處理(B-)。5.2.3經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)覆蓋葡萄球菌(A-)。5.2.4對(duì)于由葡萄球菌所致無(wú)合并癥的右心(三尖瓣) 心內(nèi)膜炎患者中的靜脈藥癮者，應(yīng)予以2周的針對(duì)敏感微生物的耐青霉素酶的青霉素治療，可聯(lián)合使用慶大霉素，似乎有效(B-)。5.2.5在極少情況下，念珠菌心內(nèi)膜炎在抗微生物治療同時(shí)不需要外科介入(A-)。附：美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)-美國(guó)公共衛(wèi)生