1、;.1;.2賬號：馬亞楠TEL:密碼：;.3平臺首頁;.4你的名字所在科室請與圖書館或相關負責人聯系*;.5注冊的手機號注冊的手機號注冊的密碼注冊的密碼;.6微信號：szmetstr;.7 下載地址方法1：手機輸入網址下載;.8安卓版下載蘋果版下載方法2：手機掃碼下載(暫不支持微信掃描);.9掃描注冊UC瀏覽器主頁，點擊右上角“掃一掃”圖標。注：支持QQ或其他軟件掃描功能，暫不支持微信。掃描二維碼圖案安裝“循證智庫”請與圖書館或相關負責人聯系;.10臨床決策循證數據庫;.11一、循證醫學概述;.121. 為什么需要循證醫學;.131. 為什么需要循證醫學 案例: 對懷疑急腹癥的患者給予麻醉性鎮

2、痛劑（嗎啡），可能掩蓋體征，對診斷不利嗎?Cope s Early Diagnosis of the Acute abdomen:“ If morphine be given, it is possible for a patient to die happy in the belief that he is on the road to recovery, and in some cases the medical attendant may for a time be induced to share the elusive hope”;.141992年，Attard et al. 100

3、 patientsa narcotic intramuscularlySaline intramuscularly外科醫生同等信心的診斷和處理兩組病人2 patients9 patients錯誤決定了手術或觀察;.15 Pace S et al. “ Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain.” Acad Emerg Med 1996; 3:1086-1092 73位急腹癥患者，靜脈嗎啡與placebo比較，兩組在正確診斷方面無差別，最終兩組各有3例發生診斷與處理錯誤。;.1

4、62005年， Green等 兒童研究證實： 急腹癥早期用鎮痛劑不導致癥狀漏診 隨之而來的更多臨床試驗都表明，早期正確有效 地使用止痛劑不僅可以較大程度地減輕病人疼痛,而且并不影響診斷的正確性 甚至有研究表明,使用止痛劑后更有助于診斷。 ;.17效果不明不太可能有益可能無益或有害益害相當可能有益有益1. 為什么需要循證醫學;.182. 中國循證醫學發展歷程1. 1997年我國循證醫學及Cochrane中心正式成立，1999年該中心正式注冊為世界第15個Cochrane中心；2001年起開始公開發行我國首份循證醫學雜志-中國循證醫學雜志；2. 國家衛生部衛生部專科醫師培訓暫行規定頒布：從2007

5、年起，要求中國的專科醫師必須：“掌握循證醫學的理論和方法，具備閱讀和分析專業性期刊的能力 ”;3. 2009年衛生部臨床路徑管理指導原則（試行） 明確規定：“醫療機構”的“醫囑類醫療服務項目應遵循循證醫學原則”;.194. 2011年三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）（衛醫管發201133號)指出應“遵照循證醫學原則，結合本院實際，制定本院執行文件，實施教育培訓。”并且明確了我國醫院單病種過程質量指標的選擇標準： 1）以國內、外權威的指南為依托，專家具有共識； 2）選擇具有循證醫學結論經多中心、大樣本論證推薦的 1 類A、級指標為重點的核心質量為指標。;.20 “Science i

6、ncrease our power in proportion as it lowers our pride” -Bernard 循證醫學刺痛了醫學的自尊和自傲，從此醫學實踐插上了科學的翅膀。我們的使命: 縮短證據到臨床實踐的時間和距離;.212. 什么是循證醫學;.22EBM 循證醫學（ Evidence-Based Medicine ，EBM）的定義： “謹慎、準確和明智地應用目前能獲得的最佳研究證據，同 時結合醫師的專業技能和積累的臨床經驗，考慮病人的意愿和價值，制定出病人的處理方案。”1、“Evidence-based medicine is the integration of be

7、st research evidence with clinical expertise and patient values” - Sackett, D. L. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.). Edinburgh; New York: Churchill Livingstone.2. 什么是循證醫學;.232.1 臨床經驗有三個不同層面：1.進行醫學實踐活動的基本能力：問診、查體、與病人溝通的能力2.綜合判斷各種因素進行決策的能力（干預效果與風險）3.經驗積累（原始的、未經嚴謹

8、科學驗證的證據）和專業知識積累。 ;.242.2 患者意愿病人參與決策越來越多地受到重視促進醫患共同決策已成為21世紀醫療衛生服務的目標之一。進行EBCP時，醫生必須考慮到：病人及家人的知識背景，價值和信仰，病人的關心和期望（診治方法、費用、效果、副作用）醫生已不再是病人唯一的信息來源.;.252.3 當前最佳證據指與臨床密切相關的研究，以人體/人群研究證據（關注POEMs指標，即終點指標而不是即時指標）研究證據是要分級別的，不同問題類型提供不同強度的證據。循證醫學強調當前最佳證據， 當前最佳證據并非最好證據，隨著新證據出現，需不斷更新與時俱進;.26證據分級-新九級 ;.27問題類型問題類型

9、建議的最好的研究類型建議的最好的研究類型診斷前瞻性、盲法、與金標準進行比較治療SRRCT隊列研究病例對照病歷系列研究預防RCT隊列研究病例對照病歷系列研究預后隊列研究病例對照病歷系列研究病因與傷害RCT隊列研究病例對照病歷系列研究臨床實驗前瞻性、盲法、與金標準進行比較不同問題類型最佳設計不同;.28二、臨床循證實踐步驟;.29Step2.檢索最佳證據Step3.評價檢索證據Step4.實踐應用證據Step1.構建臨床問題二、臨床實踐步驟-四步法Step5.后效評價止于至善;.301. 構建臨床問題;.311.構建臨床問題 從臨床情景（clinical scenario）到 背景問題與前景問題（

10、background vs. foreground questions）背景問題： * 有關疾病的普通醫學知識 * 多以w開頭的問題，即who when what where等，此類問題只需查 閱教科書即可 前景問題： * 如何診斷或者治療某種疾病為主 * 多以how to開頭的問題，宜以PICO模式構建，情報專家認為PICO 能為不懂檢索的醫生提供一種形成可以回答的問題的結構性途徑， 并幫助他們找到可能的檢索詞;.321.構建臨床問題 將提出的臨床問題分解為若干要素：PICO PICO 原則（四個要素的縮寫）：原則（四個要素的縮寫）：患者類型患者類型 P P Patient or Popul

11、ation干預措施干預措施 I I Intervention 對照措施對照措施 C C Comparison (diagnostic tests, foods, drugs, surgical procedures, etc.).處理策略是什么？處理策略是什么？ 預后、病因（預后、病因（EXPOUSOURE) EXPOUSOURE) 臨床結局臨床結局 O O Outcome(the patient-relevant consequences of the exposure we are interested)小貼士：小貼士： C可以填入可以填入Placebo（安慰劑）做對照（安慰劑）做對照;.

12、33常見問題：糖尿病病人進行自我血糖監測有效嗎?根據PICO改進后:糖尿病病人進行自我血糖監測和不進行相比有利于血糖控制嗎？I:干預P:疾病P:疾病C:對照O:結果1.構建臨床問題 P:干預;.341.構建臨床問題 ”患者類型（患者類型（P） 糖尿病糖尿病diabetes 干預措施（干預措施（I ） 自我血糖監測自我血糖監測self-monitoring 對照措施（對照措施（C C） 無自我血糖監測（無自我血糖監測（non SMnon SM） 臨床結局（臨床結局（OO） 血糖控制血糖控制 blood glucose controlblood glucose control 問題類型問題類型 治

13、療（治療（therapytherapy）;.35構建后可以清楚2個問題 屬于哪類臨床問題（type of question）? (_病因、診斷、治療、預后？)該類問題的證據類型和最佳設計 （type of study）?;.36（1）確定臨床問題類型 病因與傷害Cause/Harm如何確定疾病病因（包括醫源性病因）診斷Diagnosis如何選擇與解釋檢查結果治療Therapy如何選擇一項治療對病人利大于弊 從成本與鮮果是否值得采用預后Prognosis如何估計患者的臨床過程預計可能發生的疾病并發癥;.37（2）問題類型有助于最佳設計 問題類型問題類型建議的最好的研究類型建議的最好的研究類型診斷

14、前瞻性、盲法、與金標準進行比較治療SRRCT隊列研究病例對照病歷系列研究預防RCT隊列研究病例對照病歷系列研究預后隊列研究病例對照病歷系列研究病因與傷害RCT隊列研究病例對照病歷系列研究臨床實驗前瞻性、盲法、與金標準進行比較;.38運用FEBM-PICO查找最合適資源 ;.392. 檢索最佳證據;.40面對如此多的異構數據庫我們怎么辦？;.41FEBM整合國際重要數據庫一站式檢索;.42FEBM檢索通道類別;.432.1 Search類型;.442.1.1 文本詞檢索 支持雙語檢索。 支持通配需“*”檢索，例如：Stud* 可以檢索出Study、Student等 支持短語檢索，例如 “live

15、r cancer”，這里注意雙引號為半角英文雙引號，漢語雙引號則被過濾。 支持邏輯組配“AND”“OR”，AND、OR要大寫，小寫視為單詞 ;.452.1.2 主題詞檢索按照類別逐層檢索輸入文本詞檢索;.46將檢索詞轉化成標準的英/中文主題詞顯示和檢索詞相關的主題詞2.1.2 主題詞檢索;.47解釋主題詞更加了解主題詞限定特定年限限定主題詞，精確檢索范圍相當于主題詞的同義詞通過主題詞類我們可以找到主題詞的上位類和下位類，并進行相關檢索。;.48英文不好試試機器翻譯深層挖掘進行相關內容關聯這里可以找到國際頂級循證資源證據強度和證據級別是證據的重要標識這里可以篩選出更精確的證據類型;.492.1.

16、3 PICO檢索;.502.1.3 臨床查詢;.51;.52導航類型ICD-10疾病分類導航MESH疾病分類導航藥物分類導航 2.2 導航類型;.532.2.1 ICD-10疾病分類導航;.542.2.2 MESH疾病分類導航輸入該類檢索詞檢索;.552.2.3 藥物分類導航;.562.3 資源類檢索方式;.572.3.1 ACP Journal Club ACP Journal Club (美國醫師協會雜志俱樂部) 對100多種主要臨醫學期刊進行定期篩選，選取符合循證醫學要求的論著，對其進行詳細摘要，并評論其臨床應用價值，便于臨床醫師很快地了解并應用到臨床實踐。循證醫學文獻檢索平臺對ACP

17、Journal Club的二次文獻資源進行系統整合，并提供了學科導航和自由詞兩種檢索方式，可以快速準確的獲取到ACP Journal Club這些重要的循證數據資源。;.582.3.2 Cochrane Library Cochrane library作為公認的有關臨床療效證據最好的二次加工信息源，是循證醫學實踐的可靠證據來源之一。循證醫學文獻檢索平臺通過對Cochrane系統評價數據庫、Cochrane療效評價數據庫、Cochrane臨床對照試驗數據庫、Cochrane方法綜述庫、Cochrane衛生技術評估庫、Cochrane經濟評價數據庫等六個子數據庫進行系統整合，實現了一站式的系統檢索

18、。;.592.3.3 POMEs;.60POEMs文獻與DOEs文獻的主要區別及臨床選擇;.61疾病或狀況疾病或狀況DOEsDOEs的結果的結果POEMsPOEMs的結果的結果利多卡因治療急性心梗的心律失常抑制心率失常增加死亡率多沙唑嗪控制血壓在黑人中降低血壓增加死亡率維生素E對于心臟病降低自由基水平死亡率無變化洋地黃治療慢性心衰可明顯改善癥狀，提高運動耐量，增加心排血量對死亡率的影響是中性的cAMP依賴性正性肌力藥物的作用可明顯改善癥狀，提高運動耐量，增加心排血量可增加死亡率 -POEMs文獻能回答基于原始研究和系統評價的臨床上常見問題. EBM專家認為臨 床醫生要重視POEMs，盡量避免D

19、OEs; 醫療方案應由DOEs轉移到POEMs;.623. 評價檢索證據;.63對每一個研究必須回答三個基本問題:研究結果的真實性如何？臨床意義和統計學意義?1.結果有助于我處理病人嗎?3.評價檢索證據;.644. 實踐應用證據;.65你的病人與研究納入病人一致嗎？ Is your patient similar enough to those studied? 權衡了利與弊嗎？Do benefits outweigh harms? 價格 Cost 你病人的價值和選擇 What are your patients values and preferences?證據最后要用于具體的病人 Evid

20、ence must be applied to each individual patient.4.實踐應用證據;.665. 后效評價止于至善;.67評價效果：確定和評估隨著時間的推移對臨床實踐的有效性，并問自己幾個問題：1. 是否記錄你的臨床問題？2. 是否在合適的信息資源中檢索了所有的外部證據？3. 檢索和評價證據的速度如何？4.下一次能做的更好嗎？5. 在臨床實踐中使用特定的證據的后果以及它對臨床實踐的 影響如何？6. 是否依據新證據改變自己的診療習慣。5.后效評價止于至善;.68三、臨床詢證案例;.69案例 治療慢性腎功能不全，很多人認為腎透析應該開始的越晚越好，擔心一旦開始透析便需長

21、期依賴。我國腎病專家指出 “這種想法是錯誤的，透析開始越晚，體內毒素存留越長，對各臟器的損害越大，對患者殘余腎功能影響越大。”那么腎透析是早點開始好，還是晚一些好呢？;.70Step1.構建臨床問題對于慢性腎功能不全患者， 腎透析早開始與晚開始相比能降低死亡率嗎？P 慢性腎功能不全Renal Insufficiency, Chronic (主題詞)I腎透析早開始Renal Dialysis（主題詞） ANDearly initiationC 腎透析晚開始late initiationO降低死亡率死亡率 OR 存活率Mortality(主題詞） ORSurvival Rate (主題詞) ;.7

22、1Step2.檢索最佳證據保證證據新穎性類型前限定;.72英文不好試試機器翻譯深層挖掘進行相關內容關聯這里可以找到國際頂級循證資源證據強度和證據級別是證據的重要標識這里可以篩選出更精確的證據類型;.73Step3.評價檢索證據1. 治療問題最佳證據為SR2 .評價4個SR發現，只有第二個文獻符合檢索主題摘要幫助我們了解設計思路過程，從中找到科研靈感。;.74Step3.評價檢索證據第三篇：Title： A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. Resource：N Engl J Med

23、.2010V363N7 :609-19Conclusion：Current guidelines from the National Kidney Foundation (United States) recommend dialysis be considered when the patients glomerular filtration rate (GFR) drops below 15 mL per minute, and may be considered even earlier for selected patients. This study showed that wait

24、ing until the GFR drops below 7 mL per minute (in the absence of uremia or fluid overload) is safe.;.75Step3.評價檢索證據第六篇Title： Cost-effectiveness of initiating dialysis early: a randomized controlled trial. Resource：Am J Kidney Dis.2011V57N5 :707-15Conclusion：Planned early initiation of dialysis thera

25、py in patients with progressive chronic kidney disease has higher dialysis costs and is not associated with improved quality of life.;.76案例胃腸惡性腫瘤的微創手術后三年存活率與傳統手術比較，有無顯著性差異P 胃腸惡性腫瘤I微創手術C 傳統手術O存活率 ;.77檢索相應英文主題詞或關鍵詞胃腸惡性腫瘤;.78;.79檢索相應英文主題詞或關鍵詞胃腸惡性腫瘤;.80;.81文章摘要顯示主題詞樹;.82PICO檢索Gastrointestinal NeoplasmsSurgical Procedures, Minimally Invasiveopen resection OR traditional surgeryMortality OR survival rate;.83Step1. 共檢索出244篇文獻Step2. 遵循證據級別從高到低優先選用原則，運用過濾器篩選出高級別證據;.84Step3. 篩選出6篇DARE文獻;.85Step4. 對6篇DARE文獻進行評價和檢索主題無關，剔除;.86Step4. 對6篇DARE文獻進行評價分析需要更多高質量研究數據，剔除;.87St