1、心臟起搏常見并發(fā)癥及故障心臟起搏常見并發(fā)癥及故障處理處理河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 夏岳夏岳. .一、靜脈入路并發(fā)癥一、靜脈入路并發(fā)癥.二、植入過程并發(fā)癥二、植入過程并發(fā)癥.三、感染與囊袋并發(fā)癥三、感染與囊袋并發(fā)癥.感染感染常見類型常見類型起搏器囊袋感染起搏器囊袋感染電極導(dǎo)線病原微生物團(tuán)附著電極導(dǎo)線病原微生物團(tuán)附著血管或心內(nèi)膜炎癥血管或心內(nèi)膜炎癥治療措施治療措施抗菌素應(yīng)用抗菌素應(yīng)用器械局部處理或更換器械局部處理或更換外科手術(shù)外科手術(shù).四、電極導(dǎo)線故障四、電極導(dǎo)線故障.急性期急性期 ( (常見疑點(diǎn)常見疑點(diǎn)) )連接端口連接端口電極脫位電極脫位/ /穿孔穿孔電極導(dǎo)線故障電極導(dǎo)線故障.

2、螺絲擋住了連接孔螺絲產(chǎn)生的干擾螺絲產(chǎn)生的干擾連接端口故障連接端口故障.兩個(gè)高壓電路端接反了電極導(dǎo)線故障電極導(dǎo)線故障.怎樣知道發(fā)生了脫位或穿孔？移位：起搏和感知閾值改變，移位：起搏和感知閾值改變，X線見位移線見位移穿孔：血壓改變，心包填塞，呼吸困難，膈肌刺穿孔：血壓改變，心包填塞，呼吸困難，膈肌刺激等，超聲可確診激等，超聲可確診導(dǎo)線移位或穿孔導(dǎo)線移位或穿孔.常見表現(xiàn)常見表現(xiàn)間歇性間歇性失奪獲、失奪獲、間歇性間歇性感知不良感知不良不感知不感知VT/VF/SVTVT/VF/SVT誤治療誤治療 電極脫位電極脫位.X-ray：RV電極脫落入心房電極脫位電極脫位.電極脫位電極脫位避免脫位避免脫位確保電極在

3、心腔內(nèi)有適當(dāng)?shù)膹埩Υ_保電極在心腔內(nèi)有適當(dāng)?shù)膹埩κ褂霉潭ㄐ涮卓p線固定使用固定袖套縫線固定植入中檢查電極頭端（植入中檢查電極頭端（Tip）是否穩(wěn)定是否穩(wěn)定.電極穿孔電極穿孔.診斷診斷x-rayx-ray上可見上可見EchoEcho（超聲）可以確定（超聲）可以確定閾值和電極阻抗可能保持不變閾值和電極阻抗可能保持不變 ( (可能由于電極能夠連續(xù)與可能由于電極能夠連續(xù)與心肌接觸心肌接觸) )患者可能的癥狀患者可能的癥狀血壓改變血壓改變心臟填塞心臟填塞呼吸困難呼吸困難電極穿孔電極穿孔.電極導(dǎo)線故障電極導(dǎo)線故障慢性期慢性期（常見原因：高度擠壓）（常見原因：高度擠壓）電極斷裂（常見阻抗增加）電極斷裂（常見阻抗

4、增加）絕緣層破裂（多為阻抗下降）絕緣層破裂（多為阻抗下降）.原因原因: 高度擠壓高度擠壓表現(xiàn)：阻抗增高表現(xiàn)：阻抗增高電極斷裂電極斷裂.第一肋骨和鎖骨之間部位碾壓 (電極斷裂)電極斷裂電極斷裂.電極斷裂電極斷裂.電極斷裂電極斷裂.感知不穩(wěn)定間歇性失奪獲阻抗升高電極斷裂電極斷裂.內(nèi)軸內(nèi)軸 絕緣破裂絕緣破裂絕緣層破裂絕緣層破裂常見現(xiàn)象常見現(xiàn)象電極阻抗電極阻抗下降下降可能呈間歇性可能呈間歇性奪獲閾值奪獲閾值突然升高或失奪獲突然升高或失奪獲可能呈間歇性可能呈間歇性感知感知過感知或感知不良過感知或感知不良可能呈間歇性可能呈間歇性.五、起搏系統(tǒng)故障五、起搏系統(tǒng)故障 起搏故障的心電圖表現(xiàn)起搏故障的心電圖表現(xiàn).

5、 任何起搏心電圖任何起搏心電圖, ,雖然表現(xiàn)千變?nèi)f化雖然表現(xiàn)千變?nèi)f化, ,但實(shí)質(zhì)是但實(shí)質(zhì)是病人的心律病人的心律被加工于被加工于時(shí)間間期時(shí)間間期特殊功能特殊功能參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置“不變不變”的起搏程序的起搏程序融合成融合成起搏心電圖起搏心電圖對對“不變不變”的起搏程序的掌握是很好的分析起搏心電圖的基礎(chǔ)，排除故障的基礎(chǔ)。的起搏程序的掌握是很好的分析起搏心電圖的基礎(chǔ)，排除故障的基礎(chǔ)。 認(rèn)識(shí)起搏心電圖的本質(zhì)認(rèn)識(shí)起搏心電圖的本質(zhì). 患者患者癥狀、體征癥狀、體征基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病起搏器程控參數(shù)起搏器程控參數(shù)起搏模式起搏模式時(shí)間間期時(shí)間間期特殊功能設(shè)定特殊功能設(shè)定 第一步：了解基本情況第一步：了解基本情況. 自

6、身P波起搏奪獲的QRS波（心室）脈沖第二步：分析起搏心電圖第二步：分析起搏心電圖.第二步：分析起搏心電圖第二步：分析起搏心電圖.自身 QRS 波 1假性融合波 2、3真性融合波 4、5、6起搏奪獲波 7第二步：分析起搏心電圖第二步：分析起搏心電圖.DDD / 60 / 120 / 310PVARP延長至延長至起搏奪獲的QRS波心室脈沖心房脈沖自身激動(dòng)的P波室早起搏奪獲的P波. 分析起搏心電圖的步驟分析起搏心電圖的步驟 感知：過感知或感知不良？感知：過感知或感知不良？ 起搏：無奪獲或無輸出？起搏：無奪獲或無輸出？ 時(shí)間間期：是否與之有關(guān)？時(shí)間間期：是否與之有關(guān)？（不應(yīng)期或起搏間期）（不應(yīng)期或起搏

7、間期） 判斷的結(jié)論：假象？故障？判斷的結(jié)論：假象？故障？ 臨床上最習(xí)慣的方式臨床上最習(xí)慣的方式,也是最推薦的切入角也是最推薦的切入角.1.1.感知功能障礙感知功能障礙.VVI/60 VRP=330ms心臟的除極存在于起搏器的不應(yīng)期外，而未被起搏器所心臟的除極存在于起搏器的不應(yīng)期外，而未被起搏器所“看見看見”感知不良感知不良.AAI/90心房起搏良好，間歇性過感知現(xiàn)象。心房起搏良好，間歇性過感知現(xiàn)象。ARP=250ms過感知過感知.VVI/60起搏良好，起搏良好，偶有過感偶有過感知，感知知，感知不良不良過感知過感知.非心臟除極的電信號(hào)被起搏器所非心臟除極的電信號(hào)被起搏器所“看見看見”VVI/70

8、過感知過感知.心率增加可能一倍心率增加可能一倍T波過感知波過感知.束之阻滯時(shí)出現(xiàn)束之阻滯時(shí)出現(xiàn)R波雙計(jì)數(shù)波雙計(jì)數(shù).2.2. 起搏功能障礙起搏功能障礙.在心臟不應(yīng)期外的起搏脈沖刺激不能奪獲心臟的現(xiàn)象在心臟不應(yīng)期外的起搏脈沖刺激不能奪獲心臟的現(xiàn)象VVI/60起搏不良（無奪獲）起搏不良（無奪獲）. 某病人因病竇伴房室傳導(dǎo)阻滯植入了某病人因病竇伴房室傳導(dǎo)阻滯植入了SDR303三個(gè)月，最近來程控三個(gè)月，最近來程控隨訪時(shí)主訴有時(shí)有心慌的感覺，而且經(jīng)常搭脈有小于跳的情況，隨訪時(shí)主訴有時(shí)有心慌的感覺，而且經(jīng)常搭脈有小于跳的情況，為此醫(yī)生照例做了起搏心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)了問題，起搏器設(shè)置如下：為此醫(yī)生照例做了起搏心

9、電圖檢查，發(fā)現(xiàn)了問題，起搏器設(shè)置如下：DDD 70/120ppm, SAV/PAV 160/200ms, PVARP 300ms心房感知不詳心房感知不詳,心房起搏間歇心房起搏間歇 不良不良;心室起搏良好心室起搏良好.起搏不良（無奪獲）起搏不良（無奪獲）.3.3. 干擾干擾.從EGM你推測是什么?電磁干擾（電磁干擾（EMI）.常見常見EMI來源來源1. 外科治療設(shè)備外科治療設(shè)備電刀電刀體外除顫體外除顫體外振動(dòng)沖擊波體外振動(dòng)沖擊波放射治療放射治療射頻消融射頻消融MRI.電磁干擾（電磁干擾（EMI）.60 Hz (過感知)n感知到電信號(hào)非心臟信號(hào)感知到電信號(hào)非心臟信號(hào)電磁干擾（電磁干擾（EMI）.常

10、見常見EMI來源（二）來源（二）高強(qiáng)電磁場高強(qiáng)電磁場電視廣播發(fā)射塔電視廣播發(fā)射塔 (100,000 volts)發(fā)電廠發(fā)電廠/高壓線高壓線高功率電機(jī)高功率電機(jī)大型電子設(shè)備大型電子設(shè)備電鋸電鋸電焊機(jī)電焊機(jī)電熔爐電熔爐工業(yè)磁鐵工業(yè)磁鐵.*Medtronic Programming Screen電磁干擾（電磁干擾（EMI）.電磁干擾（電磁干擾（EMI）.新舊電極在心腔內(nèi)碰擊產(chǎn)生信號(hào)被新電極感新舊電極在心腔內(nèi)碰擊產(chǎn)生信號(hào)被新電極感知知廢棄的電極干擾廢棄的電極干擾.ICD/IPG干擾導(dǎo)致感知不良和會(huì)延誤干擾導(dǎo)致感知不良和會(huì)延誤 VF識(shí)別識(shí)別ICD/IPG相互干擾相互干擾.4.4.心肌外刺激心肌外刺激.心肌外刺激心肌外刺激常見類型常見類型右心尖起搏膈肌刺激右心尖起搏膈肌刺激左心室起搏膈神經(jīng)刺激左心室起搏膈神經(jīng)刺激肌肉刺激肌肉刺激治療措施治療措施術(shù)中高電壓刺激術(shù)中高電壓刺激術(shù)后電極導(dǎo)線換位術(shù)后電極導(dǎo)線換位導(dǎo)線替換導(dǎo)線替換.5.5.其它其它電池提前耗竭電池提前耗竭裝置或元件損壞裝置或元件損壞.4-Step Troub