1、護理學護理診斷常見護理診斷及措施護理診斷護理措施一、恐懼1仔細觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺，協助病人尋找恐懼的原因，并進相關因素：行解釋。1環境改變。如病人2保持環境安靜，減少外界不良刺激，如室內燈光柔和，避免噪音刺激。從急診科至監護室，3避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風妥善遮擋。或從手術室至監護室5協助病人尋找減輕恐懼的自我調節方法，如深呼吸、思想放松等。等。2疼痛刺激。36對極度恐懼、情緒過激的病人給予必要的陪伴，適當約束，充分鎮靜。疾病預后不明。4 傷、殘及死亡的威 脅。5無親人陪伴。7每天適當安排探視，使病人感受到親人的關懷。二、睡眠型態

2、紊亂1評估睡眠狀態。相關因素：2協助病人尋找影響睡眠的原因，1環境改變。2疼3提供舒適的環境：痛。3持續輸液、監4盡量減輕病人的不適：減少病人睡眠時間內的操作，非治療性操作應集中進行。測。4疾病引起的不 適，如口干、腹脹 等。5提供促進睡眠的方法，如熱水泡腳、適當按摩等。晚上可適當應用鎮靜、催眠藥物以促進睡眠。三、組織灌注不足1、取休克體位：頭抬高200-300，下肢抬高15o-20o，以增加回心血量，同時做好保暖工作。相關因素：2、補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補充的原則是及時、快速、足量，在連續監測血壓、1與機體病變有關。CVP、尿量等的基礎上判斷補液量。一般先晶后膠。2失血、

3、失液。3、糾正酸堿平衡失調，及時監測血氣變化，根據結果進行相應處理3使用脫水、利尿藥4、觀察病情變化：定時監測生命體征，SP02、CVP、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進物。岀量等的變化。5、 用藥護理：必要時可使用血管活性藥物，應從低濃度、慢速度開始，并嚴密監測生命體征變化，嚴防藥液外滲。6、積極處理原發病。四、清理呼吸道無效1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導有效咳嗽方法，鼓勵咳嗽咳痰。相關因素：2、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。1痰液粘稠。2咳痰3、及時清除呼吸道的分泌物 ，當呼吸道的分泌物不能自行排出時，可進行吸痰，必要時還可用纖支鏡吸方式不對。3病人體痰，甚至做氣管插

4、管、氣管切開吸痰，以防肺不張。弱、咳嗽無力。4氣4、嚴重呼吸功能不全時，可用呼吸機進行人工輔助呼吸管插管或氣管切開的刺激。5意識障礙。5、協助做好痰培養和藥物敏感試驗，以指導用藥。五、疼痛1仔細觀察疼痛時間、部位、性質及發作規律，并做好記錄。相關因素：2協助病人尋找疼痛原因及誘因。1與組織損傷有關，3評估病人對疼痛的耐受力，必要時遵醫囑使用鎮靜、鎮痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作包括物理、化學機械用。與生物性創傷。2組4給病人采取舒適的體位 給予精神安慰，配合心理疏導，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。織缺血、缺氧。3感5遵醫囑及時使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。染、炎癥。4腫瘤壓

5、迫。六、體溫過高相關因素：1嚴重感染。2壞死組織吸收。3體溫調節中樞受 損。4高溫環境。1、密切監測體溫：每四小時監測一次體溫,密切觀察其變化。2、 遵醫囑合理使用抗生素，預防控制感染。3、 在做侵入性操作時嚴格執行無菌操作原則，做好各種引流管護理。4、 降溫：對高熱病人應予以物理降溫，必要時遵醫囑使用藥物降溫或激素。5、 注意調節室內溫度，及時更擦干汗液，做好病人皮膚護理，保持床單位清潔干燥。七、有感染的危險相關因素：1與侵入性操作及各 種置管有關。2引流 不暢。3皮膚破損。1、嚴格執行無菌技術操作2、按醫囑合理應用抗生素，及時預防控制感染的發生3、 避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等

6、，以防誤吸導致肺部感染。4、 按常規加強各種引流管的護理，如導尿管、腹腔引流管等。5、盡早適量的營養支持，增強機體抵抗力八、有皮膚完整性受損的危險相關因素：1局部皮膚長期受壓、受潮、摩擦。2營養不良、消瘦1評估病人有無引起皮膚破損的危險因素。2對清醒病人講解皮膚護理的重要性。3長期臥床病人給予氣墊床及翻身墊應用，并協助病人翻身，避免局部皮膚長期受壓。病人大便后用給予肛周護理。4加強機體營養，促進組織修復，提高皮膚抵抗力。九潛在并發癥一岀血相關因素：1病人情緒激動。2病人機體應激。3凝血功能障礙。1評估引起岀血的潛在因素。2向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。3觀察引流液及大便量顏色及性

7、狀，并準確記錄，以發現岀血之先兆。5準確記錄24小時出入水量。6出血時，加速輸液.輸血，以補充血容量，防止休克發生。7遵醫囑及時使用止血藥物。8關心安慰出血病人，讓其安靜，克服恐懼心理。十、自理缺陷相關因素疼痛虛弱1、 評估病人自理能力的因素，如疼痛、高熱，并參照有關護理措施給予相應處理。2、 評估病人自理障礙的程度，以制訂協助病人完成自我料理的計劃。3、 協助病人做好生活護理，如刷牙、吃飯、大小便等，必要時用屏風遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕幫 助。4、 將用物放在便于病人拿取的地方，如紙巾、眼鏡、書等，并提供便于病人活動的用具，如拐杖，從而提 高病人活動的安全性。5、 對因不能完全自理而情

8、緒急躁或悲觀的病人，應做好其心理護理，說明自理障礙的暫時性。十一、知識缺乏1、 評估病人知識缺乏的內容及程度，以因人施教。2、 主動與病人親切交流，結合疾病的具體情況，向病人宣教疾病、藥物等方面的知識，解除病人的顧 慮，使其配合治療和護理。十二、營養失調：低 于機體需要量相關因素機體代謝增高。食欲 減退。禁食。1、評估病人的營養狀況。2、為病人提供色、香、味俱全的飲食，以提高病人食欲。3病人訴頭昏等不適時，應多臥床休息，減少能量消耗。4、提供促進病人食欲的環境，如空氣新鮮、環境清潔等。5、 進食困難時，應行鼻飼流質，必要時需給予靜脈營養液。6、允許病人少量多餐，并給予足夠的時間進食。十三、口腔

9、粘膜改變相關因素高熱禁食營養不良1、 指導或幫助病人進行口腔護理，每天2次，或每次進食后自潔口腔。2、鼓勵或幫助病人吐出或吸出口腔內分泌物，以防口腔感染。十四、氣體交換受損相關因素1微循環障礙，肺泡與 微血管之間氣體交換 減少。2疼痛。3痰 液粘稠。1保持室內適宜的溫濕度。2吸入氧氣6-8L/min ，必要時給予呼吸機輔助呼吸。3給病人指導并示范有效的咳嗽技巧。4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。5遵醫囑使用鎮靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。觀察其副反應如呼吸抑制。6、6嚴密監測血氣分析，若有異常，及時報告醫師。7保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。十五、體液不足相關因素1失血如腹腔內出血。2失液如禁食、

10、嘔吐、 腹瀉、引流過多。1、盡快開放靜脈通路，及時補液，補充血容量。2、觀察病情變化：定時監測生命體征，SPO2、CVP、意識、尿量、進出量等的變化。3、 積極處理原發病：存在需手術治療的原發病變時，應積極做好術前準備。十六、皮膚完整性受損相關因素：病人感覺和反應遲鈍。長期臥床，局部受壓。體溫過高或過低。1、 有創面或傷口者，注意觀察其情況，及時給予換藥，保持創面或傷口清潔。2、 嚴格按照無菌操作原則執行各項護理操作。3、 定時協助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。適當約束，對意識不清、煩躁病人，用床欄防護，必要時以 約束帶約束4、保持床單位清潔、干燥、平整。5、 提供翻身墊及氣墊床，減輕局部受壓

11、程度。十七、便秘相關因素1液體攝入 量不足；2飲食中缺乏 粗纖維；3活動量少；4）日常生活規律改 變；5藥物影響；1、 指導患者床上適度活動，按摩腹部或輕壓肛門，促進腸蠕動，2、 遵醫囑給予促排便藥物以及開塞露等潤滑劑，必要時給予灌腸。3、 定時排便給患者創造合適的環境、充足的時間排便。4、 病情允許可囑患者進食高纖維飲食，多飲水，少量多餐，避免食用刺激性食物。十八、軀體移動障礙1肌力下降；2疼痛；3感知或認知受損；4 神經肌肉受損；5肌肉 骨骼損傷；1、 保持病人舒適體位。協助翻身拍背，每2小時1次。2、 做好生活護理：口腔護理每天3次，大小便后及時清潔肛周及會陰 。3、 躁動、意識障礙病人

12、，適當使用床欄、約束帶，以防墜床。4、 保持肢體功能位置，協助并鼓勵病人做肢體的功能鍛煉，避免廢用綜合征的發生。十九、有受傷的危險1意識障礙；2缺氧、 營養不良、貧血；3個 體活動能力障礙1、 意識障礙及病情逐漸加重引起的躁動患者，護理人員應及時通知醫生，遵醫囑給予鎮靜藥，并加用床欄，按時巡視，必要時使用保護性約束或專人守護，防止患者誤傷及自傷。2、 加強生活護理，增加患者舒適感，減少不良因素對患者的刺激 。外科休克常見護理診斷/問題】1、體液不足 與大量失血、失液、體液分布異常有關2、織灌流量改變 與有效循環血量減少有關2、 氣體交換受損 與微循環障礙、缺氧和呼吸型態改變、肺組織灌流量不足、

13、肺水腫有關3、 皮膚完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動、微循環障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮 膚有關4、活動無耐力 與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關5、舒適的改變 與疼痛、放置多種導管、強迫體位等有關6、 有感染的危險 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養不良有關7、體溫過高 與感染、組織灌注不足有關8、 氣體交換受損 與微循環障礙、缺氧和呼吸型態改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關9、潛在并發癥 多臟器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科常見護理診斷/問題】1、 氣體交換受損 與氣管、支氣管損傷、血氣胸、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關2、體液不足與損傷、失血過多有

14、關3、疼痛 與骨折、胸部組織結構破壞、損傷、手術有關4、軀體移動障礙 與軀體受傷、休克、組織結構破壞或劇烈疼痛有關5、皮膚完整性受損 與致傷因子導致皮膚組織結構破壞有關6、潛在并發癥：血管及內臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等普外科 常見護理診斷/問題】1、 有體液不足的危險 與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內臟器出血、嚴重的腹膜炎癥等有關2、 營養失調：低于機體需要量 與禁食、腹瀉、嘔吐、營養物質吸收障礙、高熱、機體代謝增加有關3、 清理呼吸道無效 與不能有效咳嗽、術后疼痛、機體虛弱有關4、體溫過高 與感染、體內產生毒素的吸收有關5、 疼痛 與腹膜炎、手術創傷、個人耐受能力下降

15、、腹腔內感染有關6、體液過多 與肝、腎功能的損害、下降有關7、 感染的危險 與營養不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關8、潛在并發癥：出血、感染、腹膜炎、膈下膿腫、肝性腦病、休克等神經外科常見護理診斷/問題】1、組織灌注量改變 與腦組織發生功能和結構上的損害 ，腦缺氧、腦血循環障礙有關2、 清理呼吸道無效 與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管插管（切開）或呼吸機的應用有 關3、 營養失調：低于機體需要量 與禁食、自主進食不能、嘔吐、高熱、機體代謝增加有關4、體溫過高 與顱內感染、繼發的肺部及泌尿系統感染、中樞體溫調節失常有關5、 軀體移動障礙 與意識障礙

16、、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動耐力下降有關6、 自理缺陷 與意識障礙、癱瘓、臥床，活動限制、活動耐力下降、舒適狀態改變（頭痛等）有關7、 有感染的危險 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養不良有關一、呼吸系統疾病病人常見癥狀體征的護理1、 清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多有關 。2、氣體交換受損 與呼吸道痙攣有關。3、 活動無耐力 與呼吸功能受損導致機體缺氧狀態有關。二、急性呼吸道感染1、舒適受損：鼻塞、咽痛、流涕 與病毒、細菌感染有關2、體溫過高 與病毒、細菌感染有關。3、 清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液粘稠有關。4、氣體交換受損 與過敏引起支氣管痙攣有關 。5、疼痛：胸痛

17、 與咳嗽、氣管炎癥有關。三、肺部感染性疾病1、體溫過咼 與肺部感染有關。2、 清理呼吸道無效與氣道分泌物多、痰液粘稠等有關。3、潛在并發癥：感染性休克。4、氣體交換受損 與肺實質炎癥，呼吸面積減少有關。5、疼痛：胸痛 與肺部炎癥累及壁層胸膜有關 。6、潛在并發癥：胸腔積液、肺不張、呼吸衰竭。四、肺膿腫1、 體溫過咼 與肺組織感染、壞死有關。2、 清理呼吸道無效與痰液黏稠且位置較深有關 。3、氣體交換受損 與氣道內痰液積聚、肺部感染有關。4、疼痛：胸痛 與炎癥波及胸膜有關。五、支氣管擴張癥1、 清理呼吸道無效與痰液粘稠和無效咳嗽有關 。2、營養失調：低于機體需要量 與慢性感染導致機體消耗有關3、

18、 焦慮 與疾病遷延、個體健康受到威脅有關。4、有感染的危險 與痰多、黏稠、不易排出有關。六、肺結核1、 知識缺乏：缺乏結核病治療的相關知識 。2、營養失調：低于機體需要量 與機體消耗增加有關。3、潛在并發癥：大咯血、窒息。七、支氣管哮喘1、 氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥有關。2、 清理呼吸道無效與支氣管黏膜水腫、分泌物增多等有關3、知識缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關知識4、活動無耐力 與缺氧、呼吸困難有關。5、 焦慮與哮喘長期存在且反復急性發作有關。6、潛在并發癥：呼吸衰竭、縱膈氣腫等。八、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病1、 清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多有關 。2、體溫

19、過高與慢性支氣管炎并發感染有關 。3、潛在并發癥：阻塞性肺氣腫、支氣管擴張癥。4、 氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞等有關。5、 清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關 。6、 焦慮 與健康狀況的改變、病情危重、經濟狀況有關。7、活動無耐力 與疲勞、呼吸困難等有關。&營養失調：低于機體需要量 與食欲減低、攝入減少等有關。九、慢性肺源性心臟病1、氣體交換受損 與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管導致肺血流量減少有關2、 清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰多而黏稠有關。3、活動無耐力 與心、肺功能減退有關。4、 體液過多與心輸出量減少、腎血流灌注減少有關。5、

20、潛在并發癥：肺性腦病。6、 營養失調：低于機體需要量 與呼吸困難、疲勞等引起食欲減退有關。7、 有皮膚完整性受損的危險與水腫、長期臥床有關。&潛在并發癥：心律失常、休克、消化道出血。十、肺血栓栓塞癥1、氣體交換受損 與肺血管阻塞所致通氣/血流比例失調有關。2、恐懼與突發的嚴重呼吸困難、胸痛有關。3、有受傷的危險：出血 與溶栓抗凝治療有關。十一、原發性支氣管肺癌1、恐懼 與肺癌的確診、不了解治療計劃及預感到治療對機體功能的影響和死亡威脅有 關。2、疼痛與癌細胞浸潤、腫瘤壓迫和轉移有關。3、 營養失調：低于機體需要量 與癌腫致機體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難等有關4、潛在并發癥：化療藥物不

21、良反應。5、 有皮膚完整性受損的危險與接受放療損傷皮膚組織等有關 。十二、胸膜疾病1、 氣體交換受損 與大量胸水壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關。2、體溫過高 與細菌感染等因素有關。3、 營養失調：低于機體需要量 與胸膜炎、胸腔積液引起高熱、消耗狀態有關。4、疼痛：胸痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關 。5、潛在并發癥：嚴重缺氧、循環衰竭。6、 焦慮 與呼吸困難、胸痛等有關。7、活動無耐力 與日常活動時供氧不足有關 。十三、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1、氣體交換受損 與睡眠時呼吸暫停或低通氣有關 。2、睡眠形態紊亂 與睡眠中出現打鼾、呼吸暫停和憋醒有關。十四、呼吸衰竭和ARDS1、潛在并發

22、癥：重要器官缺氧性損傷。2、 清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物過多和黏稠等有關 。3、低效型呼吸型態 與不能進行有效呼吸有關 。4、 焦慮 與呼吸窘迫、疾病危重等有關。5、 自理缺陷 與嚴重缺氧、呼吸困難、機械通氣有關。6、營養失調：低于機體需要量 與氣管插管和代謝增高有關 。7、 語言溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關。&潛在并發癥：誤吸、呼吸機相關性肺炎等。循環系統一、循環系統疾病病人常見的癥狀和體征的護理1、氣體交換受損 與肺淤血、肺水腫或伴肺部組織感染有關 。2、 活動無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態有關c二、心力衰竭1、氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血

23、有關 。2、 體液過多 與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關3、活動無耐力 與心排血量下降有關。4、潛在并發癥：洋地黃中毒。5、 有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養不良、水腫有關。6、 焦慮 與慢性病程、病情反復發作等有關。7、營養失調：低于機體需要量 與長期食欲下降有關。三、心律失常1、活動無耐力 與心律失常導致心悸或心排血量減少有關2、潛在并發癥：猝死。3、 有受傷的危險 與心律失常引起的頭暈、暈厥有關。4、焦慮與心律失常反復發作、療效欠佳有關。5、潛在并發癥：心力衰竭、腦栓塞。四、心臟瓣膜病1、 體溫過高 與風濕活動、并發感染有關。2、潛在并發癥：心力衰竭、栓塞。3、有感

24、染的危險 與機體抵抗力下降有關。4、潛在并發癥：心律失常、感染性心內膜炎、猝死。五、冠狀動脈粥樣硬化性疾病1、疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關。2、活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關 。3、潛在并發癥：心肌梗死。4、知識缺乏：缺乏控制誘發因素及預防心絞痛發作的知識5、有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關6、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關 。7、潛在并發癥：心源性休克。六、原發性高血壓1、疼痛：頭痛 與血壓升高有關。2、有受傷的危險 與頭暈、視力模糊、意識改變有關。3、潛在并發癥：高血壓急癥。4、 營養失調：高于機體需要量與攝入過多，缺少運動有關。5、焦慮與血壓控制不滿意、已發生并發癥

25、有關。6、 知識缺乏：缺乏疾病預防、保健知識和高血壓用藥知識 。七、病毒性心肌炎1、 活動無耐力 與心肌受損、并發心律失常和心力衰竭有關 。2、潛在并發癥：心律失常、心力衰竭。3、焦慮 與擔心疾病預后、學習和前途有關。4、 知識缺乏：缺乏配合治療等方面的知識 。八、心肌病1、潛在并發癥：心力衰竭。2、 疼痛：胸痛 與勞力負荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有關。3、有受傷的危險 與梗阻性HCM所致頭暈及暈厥有關。4、潛在并發癥：栓塞、心律失常、猝死。九、感染性心內膜炎1、體溫過咼 與感染有關。2、潛在并發癥：栓塞、心力衰竭。3、 營養失調：低于機體需要量與食欲下降、長期發熱導致機體消耗過多

26、有關 十、心包疾病1、 氣體交換受損 與肺淤血、肺或支氣管受壓有關。2、疼痛：胸痛 與心包炎癥有關。3、體液過多 與滲出性、縮窄性心包炎有關。4、體溫過咼 與心包炎癥有關。5、活動無耐力 與心排血量減少有關。消化系統一、消化系統疾病病人常見癥狀和體征的護理1、 有體液不足的危險 與大量嘔吐導致失水有關 。2、 活動無耐力 與頻繁嘔吐導致失水、電解質丟失有關。3、 焦慮 與頻繁嘔吐、不能進食有關。4、 疼痛：腹痛 與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、缺血、梗阻等有關。5、腹瀉與腸道疾病或全身性疾病有關 。6、 有體液不足的危險 與大量腹瀉引起失水有關 。二、胃食管反流病1、 疼痛：腹痛與胃酸反流刺激食管

27、黏膜有關。2、吞咽障礙與反流引起食管狹窄有關。3、焦慮 與病程、癥狀持續、生活質量受影響有關。三、胃炎1、 知識缺乏：缺乏有關本病的病因及防治知識 。2、潛在并發癥：上消化道出血。3、 營養失調：低于機體需要量 與消化不良、少量持續出血有關。4、焦慮與消化道出血及病情反復有關 。5、疼痛：腹痛 與胃黏膜炎性病變有關。四、消化性潰瘍1、 疼痛：腹痛 與胃酸刺激潰瘍面，引起化學性炎癥反應有關 。2、 營養失調：低于機體需要量 與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關。3、 焦慮與疾病反復發作，病程遷延有關。4、 知識缺乏：缺乏有關消化性潰瘍病因及預防知識。5、潛在并發癥：上消化道大量出血、穿孔、幽門梗

28、阻、癌變。五、冃？癌1、疼痛：腹痛 與癌細胞浸潤有關。2、 營養失調：低于機體需要量 與胃癌造成厭食、吞咽困難、消化吸收障礙等有關3、活動無耐力 與疼痛及病人機體消耗有關 。4、 有體液不足的危險與幽門梗阻致嚴重嘔吐有關 。5、悲傷與病人知道疾病的預后有關 。六、腸結核和結核性胸膜炎1、 疼痛：腹痛 與腸結核、腹膜炎癥及伴有盆腔結核或腸梗阻有關。2、腹瀉 與潰瘍性腸結核、腹膜炎所致的腸功能紊亂有關 。3、 營養失調：低于機體需要量 與結核桿菌毒性作用、消化吸收功能障礙有關。4、體溫過高 與結核毒血癥有關。5、 便秘與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關 。6、潛在并發癥：腸梗阻、腸穿孔、腸痿、腹腔

29、膿腫。七、炎癥性腸病1、 腹瀉與炎癥導致腸黏膜對水鈉吸收障礙以及結腸運動功能失常有關。2、疼痛：腹痛 與腸道炎癥、潰瘍有關。3、營養失調：低于機體需要量 與長期腹瀉及吸收障礙有關 。4、 有體液不足的危險 與腸道炎癥致長期頻繁腹瀉有關 。5、潛在并發癥：中毒性巨結腸、直腸結腸癌變、大出血。6、 焦慮 與病情反復、遷延不愈有關。八、脂肪性肝病1、 營養失調：高于機體需要量 與飲食失當、缺少運動有關。2、 焦慮 與病情進展、飲食受限有關。3、活動無耐力 與肥胖有關。4、 自我健康管理無效 與長期大量飲酒有關。5、 營養失調：低于機體需要量 與長期大量飲酒、蛋白質和維生素攝入不足有關 。九、肝硬化1

30、、營養失調：低于機體需要量2、體液過多3、潛在并發癥：上消化道出血、肝性腦病。4、 有皮膚完整性受損的危險與營養不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關。5、 有感染的危險 與機體抵抗力低下、門腔靜脈側支循環開放等因素有關。十、原發性肝癌1、 疼痛：肝區痛 與腫瘤生長迅速、肝包膜被牽拉等有關。2、悲傷與病人知道疾病預后不佳有關 。3、 營養失調：低于機體需要量與惡性腫瘤對機體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應有關。4、潛在并發癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結節破裂出血。5、有感染的危險 與長期消耗化療、放療而致白細胞減少、抵抗力減弱有關。十一、肝性腦病1、 意識障礙與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和

31、神經傳導有關。2、 營養失調：低于機體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關。3、 活動無耐力 與肝功能減退、營養攝入不足有關。4、 有感染的危險 與長期臥床、營養失調、抵抗力低下有關。十二、急性胰腺炎1、 疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關。2、潛在并發癥：低血容量性休克。3、體溫過高與胰腺炎癥有關。4、潛在并發癥：急性腎衰竭、ARDS等。5、知識缺乏：缺乏有關本病的病因和預防知識 。十三、上消化道出血1、活動無耐力 與失血性周圍循環衰竭有關 。2、潛在并發癥：血容量不足。3、恐懼與生命或健康受到威脅有關 。泌尿系統一、泌尿系統疾病病人常見癥狀和體征的護理1、

32、體液過多 與腎小球率過濾功能下降致水鈉潴留、大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降有 關。2、 有皮膚完整性受損的威脅與皮膚水腫、營養不良有關。3、 排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛 與尿路感染所致的膀胱激惹狀態有關 。二、腎小球腎炎1、 體液過多與腎小球率過濾下降導致水鈉潴留等因素有關。2、有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水腫、營養不良有關。3、 活動無耐力 與疾病所致高血壓、水腫等有關。4、潛在并發癥：急性腎衰竭、慢性腎衰竭、高血壓腦病、急性左心衰。5、有感染的危險 與激素、細胞毒藥物的應用，血漿置換、大量蛋白尿致機體抵抗力下降 有關。6、恐懼與疾病進展快、預后差有關。7、有營養失調的危險：低于機體需要量

33、 與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有 關。&焦慮與疾病的反復發作、預后不良有關。三、腎病綜合癥1、 體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關。2、 營養失調：低于機體需要量 與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關 。3、 有感染的危險 與機體抵抗力下降、運用激素和免疫抑制劑有關 。4、 有皮膚完整性受損的危險與水腫、營養不良有關。5、焦慮與本病病程長、反復發作有關，易反復發作有關。6、潛在并發癥：血栓形成、急性腎衰竭、心血管并發癥。四、尿路感染1、排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛 與泌尿系統感染有關。2、體溫過高 與急性腎盂腎炎有關。3、潛在并發癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫有關。五、急

34、性腎衰竭1、潛在并發癥：水電解質、酸堿平衡失調、高血壓腦病、急性左心衰竭、心包炎、心律失 常等。2、 恐懼與腎功能急劇惡變、病情重等因素有關。3、 有皮膚完整性受損的危險與體液過多、抵抗力下降有關。六、慢性腎衰竭1、 營養失調：低于機體需要量 與食欲減退、消化吸收功能紊亂等有關 。2、潛在并發癥：水電解質、酸堿平衡失調。3、 有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、瘙癢等有關。4、活動無耐力 與并發高血壓、心力衰竭等因素有關。5、 有感染的危險 與機體免疫力下降、白細胞功能異常等有關。6、 有受傷的危險 與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關。血液系統一、血液系統疾病病人常見癥狀體征的護理1、 有受傷的危

35、險：出血 與血小板減少、凝血因子缺乏有關。2、恐懼與出血量大或反復出血有關 。3、體溫過高 與感染、腫瘤細胞的高度分化與增生有關 。、貧血1、活動無耐力與貧血導致機體組織缺氧有關。2、營養失調：低于機體需要量與各種原因導致造血物質攝入不足、消耗增加或丟失過多有關。缺鐵性貧血1、營養失調：低于機體需要量與鐵攝入不足、吸收不良、需要量增加或丟失過多有關2、活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關。3、 口腔黏膜受損與貧血引起口腔炎、舌炎有關。4、有感染的危險與嚴重貧血引起營養缺之和衰弱有關。5、潛在并發癥：貧血性心臟病。巨幼細胞貧血1、營養失調：低于機體需要量與葉酸、維生素B12攝入不足、吸收不良以及

36、需要量增加有關。2、活動無耐力與貧血引起組織缺氧有關 。3、 口腔黏膜受損與貧血引起舌炎、口腔潰瘍有關。4、感知覺紊亂與維生素B12缺乏引起神經系統損害有關。5、有感染的危險與白細胞減少致免疫力下降有關。再生障礙性貧血1、有感染的危險與粒細胞減少有關。2、活動無耐力與貧血所致機體組織的缺氧有關。3、有受傷的危險:出血與血小板減少有關。4、身體意象紊亂與雄激素的不良反應有關 。5、悲傷與治療效果差、反復住院有關。6、知識缺乏：缺乏有關再障治療及預防感染和出血的知識溶血性貧血1、活動無耐力 與貧血引起全身組織缺氧有關 。2、潛在并發癥：急性腎衰竭。3、 疼痛 與急性溶血及慢性溶血引起肝脾腫大不適有

37、關。4、 知識缺乏：缺乏疾病有關誘因的防護知識 。5、潛在并發癥：休克。三、出血性疾病特發性血小板減少性紫癜1、有受傷的危險：出血 與血小板減少有關。2、 有感染的危險 與糖皮質激素及免疫抑制劑治療有關。3、恐懼與血小板過低，隨時有出血的危險有關。4、潛在并發癥：顱內出血。過敏性紫癜1、有受傷的危險：出血 與血管壁的通透性和脆性增加有關2、疼痛：腹痛、關節痛 與局部過敏性血管炎性病變有關3、潛在并發癥：慢性腎炎、腎病綜合癥、慢性腎衰竭。4、 知識缺乏：缺乏有關病因預防的知識 。血友病1、有受傷的危險：出血 與凝血因子缺乏有關。2、 有失用綜合征的危險與反復多次關節腔出血有關 。3、 焦慮與終身

38、性出血傾向、擔心喪失勞動能力有關4、恐懼 與害怕出血不止，危及生命有關。5、 疼痛 與深部組織血腫或關節腔出血有關。彌散性血管內凝血1、有受傷的危險:出血 與DIC所致的凝血因子被消耗、繼發性纖溶亢進、肝素應用等有關。2、潛在并發癥：休克、多發性微血管栓塞。3、氣體交換受損與肺栓塞有關。4、潛在并發癥：呼吸衰竭、急性腎衰竭、多器官功能衰竭。四、白血病急性白血病1、有受傷的危險:出血與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關。2、有感染的危險與正常粒細胞減少、化療有關。3、潛在并發癥：化療藥物的不良反應。4、悲傷 與急性白血病治療效果差、死亡率高有關。5、活動無耐力與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及

39、貧血有關。6、體溫過高 與感染、腫瘤細胞代謝亢進有關。7、口腔黏膜受損與白血病細胞浸潤，化療反應及繼發真菌感染等有關。&營養失調：低于機體需要量與白血病代謝增加、高熱、化療致消化道反應及口腔炎無 法進食等有關。、關節有關。9、疼痛：骨骼關節疼痛與白血病細胞浸潤骨骼和四肢肌肉慢性粒細胞白血病1、疼痛：脾脹痛 與脾大、脾梗死有關。2、潛在并發癥：尿酸性腎病。3、活動無耐力 與虛弱或貧血有關。4、 營養失調：低于機體需要量與機體代謝亢進有關。慢性淋巴細胞白血病1、 有感染的危險 與低免疫球蛋白血癥、正常粒細胞缺乏有關。2、活動無耐力 與貧血有關。3、 有受傷的危險：出血 與本病晚期血小板減少

40、有關 。4、 營養失調：低于機體需要量 與納差、發熱及代謝亢進有關。5、知識缺乏：缺乏預防感染的知識。五、淋巴瘤1、 體溫過高 與HL本身或感染有關。2、 有皮膚完整性受損的危險與放療引起局部皮膚燒傷有關 。3、潛在并發癥：化療藥物不良反應。4、 營養失調：低于機體需要量與腫瘤對機體的消耗或放、化療有關。5、悲傷 與治療效果差或淋巴瘤復發有關 。六、多發性骨髓瘤1、 疼痛：骨骼疼痛 與漿細胞浸潤骨骼和骨髓及病理性骨折有關。2、 軀體活動障礙 與骨痛、病理性骨折或胸腰椎破壞壓縮 ，壓迫脊髓導致癱瘓等有關3、潛在并發癥：化療藥物不良反應。4、 有感染的危險 與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細胞減少等

41、有關。5、 營養失調：低于機體需要量與腫瘤對機體的消耗或化療等有關 。內分泌與代謝性疾病一、內分泌與代謝性疾病病人常見癥狀體征的護理1、 身體意象紊亂 與疾病引起身體外形改變等因素有關 。2、性功能障礙 與內分泌功能紊亂有關。二、腺垂體功能減退癥1、 性功能障礙 與與促性腺激素分泌不足所致性腺功能減退有關。2、潛在并發癥：垂體危象。3、 身體意象紊亂 與性腺功能減退所致身體外觀改變有關。4、活動無耐力 與腎上腺皮質、甲狀腺功能低下有關。5、便秘 與繼發性甲狀腺功能減退有關 。6、體溫過低 與繼發性甲狀腺功能減退有關 。三、甲狀腺疾病1、身體意象紊亂 與甲狀腺腫大致頸部增粗有關 。2、潛在并發癥

42、：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等。3、 知識缺乏：缺乏使用藥物及正確的飲食方法等知識 。4、營養失調：低于機體需要量 與代謝率增高導致代謝需求大于攝入有關5、 活動無耐力 與蛋白質分解增加、甲狀腺毒癥性心臟病、肌無力等有關6、應對無效與性格及情緒改變有關。7、 有組織完整性受損的危險與浸潤性突眼有關。&潛在并發癥：甲狀腺危象。9、 知識缺乏：缺乏藥物治療知識及自我護理知識。10、體液不足 與多汗、嘔吐、腹瀉有關。11、 身體意象紊亂與突眼、甲狀腺腫大有關。12、 便秘與代謝率降低及體力活動減少引起的腸蠕動減慢有關。13、 體溫過低與機體基礎代謝率降低有關。14、 潛在并發癥：黏液性水腫

43、昏迷。15、 營養失調：高于機體需要量與代謝率降低致攝入大于需求有關。16、 活動無耐力與甲狀腺激素不足所致肌肉乏力、心功能減退、貧血有關。17、 性功能障礙與甲狀腺激素不足所致內分泌生殖系統功能低下有關。四、腎上腺皮質疾病1、 身體意象紊亂與庫欣綜合征引起身體外觀改變有關。2、 體液過多與皮質醇增多引起水鈉潴留有關。3、 有感染的危險與皮質醇增多導致機體免疫力下降有關。4、潛在并發癥：骨折。5、 活動無耐力與蛋白質代謝障礙引起肌肉萎縮有關。6、 有皮膚完整性受損的危險與皮膚干燥、菲薄、水腫有關。7、 潛在并發癥：心力衰竭、腦卒中、類固醇性糖尿病。&體液不足與醛固酮分泌減少引起水鈉排泄

44、增加，胃腸功能紊亂引起惡心、嘔吐、腹瀉有關。9、潛在并發癥：腎上腺危象。10、 營養失調：低于機體需要量與糖皮質激素缺乏導致畏食、消化功能不良有關。11、 活動無耐力與皮質醇缺乏導致肌肉無力、疲乏有關。12、身體意象紊亂 與垂體ACTH、MSH分泌增多導致皮膚色素沉著有關。五、嗜鉻細胞瘤1、 組織灌注無效 與血管過度收縮有關。2、潛在并發癥：高血壓危象。3、疼痛：頭痛 與血壓升高有關。4、 便秘與兒茶酚胺增高使腸蠕動及張力減弱有關。六、糖尿病1、 營養失調：低于或高于機體需要量與胰島素分泌或作用缺陷有關 。2、 有感染的危險 與血糖增高、脂代謝紊亂、營養不良、微循環障礙等因素有關3、潛在并發癥

45、：糖尿病足。4、潛在并發癥：低血糖。5、潛在并發癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態。6、 活動無耐力與嚴重代謝紊亂、蛋白質分解增加有關。7、自理缺陷 與視力障礙有關。&知識缺乏：缺乏糖尿病的預防和自我護理知識 。七、血脂異常和脂蛋白異常血癥1、潛在并發癥：冠心病、腦卒中。2、 知識缺乏：缺乏血脂異常飲食調節及藥物治療的有關知識。3、 營養失調：高于機體需要量 與能量攝入和消耗失衡等因素有關。八、肥胖癥1、營養失調：高于機體需要量 與能量攝入與消耗失衡有關 。2、 身體意象紊亂 與肥胖對身體外形的影響有關 。3、活動無耐力與肥胖導致體力下降有關。4、長期自尊低下與自卑及他人對肥胖的看法有關。

46、九、痛風1、疼痛：關節痛與尿酸鹽結晶沉積在關節引起炎癥反應有關。2、軀體活動障礙與關節受累、關節畸形有關。3、知識缺乏：缺乏與痛風有關的飲食知識。十、骨質疏松癥1、 有受傷的危險與骨質疏松導致骨骼脆性增加有關。2、疼痛：骨痛 與骨質疏松有關。3、 健康維護能力低下與日常體力活動不足有關 。4、 軀體活動障礙與骨骼變化影響引起活動范圍受限有關。5、 營養失調：低于機體需要量與飲食中鈣、蛋白質、維生素D的攝入不足有關風濕性疾病一、風濕性疾病病人常見癥狀體征的護理1、 疼痛：慢性關節疼痛與局部炎性反應有關。2、軀體活動障礙 與關節持續疼痛有關。3、 焦慮與疼痛反復發作、病情遷延不愈有關。4、 皮膚完

47、整性受損與血管炎性反應及應用免疫抑制劑等因素有關。5、 組織灌注無效：外周組織 與肢端血管痙攣、血管舒縮功能調節障礙有關二、系統性紅斑狼瘡1、 皮膚完整性受損與疾病所致血管炎性反應等因素有關 。2、 疼痛：慢性關節疼痛與自身免疫反應有關。3、 口腔黏膜受損 與自身免疫反應、長期使用激素等因素有關 。4、潛在并發癥：慢性腎衰竭。5、 焦慮與病情反復發作、遷延不愈、面容損毀及多臟器功能損害等有關6、 有感染的危險 與免疫功能缺陷引起機體抵抗力低下有關。7、潛在并發癥：狼瘡腦病、多系統器官功能衰竭。三、強直性脊柱炎1、軀體活動障礙與骶髂關節及脊柱附著點炎癥有關 2、疼痛：慢性關節疼痛 與骶髂關節炎上

48、行累及腰椎及胸椎等有關四、類風濕關節炎1、有失用綜合癥的危險與關節疼痛、畸形引起功能障礙有關2、悲傷與疾病久治不愈關節可能致殘、影響生活質量有關3、疼痛：慢性關節疼痛與關節炎性反應有關4、自理缺陷與關節功能障礙、疼痛、疲乏有關。五、特發性炎癥性疾病1、 軀體活動障礙與肌無力、肌萎縮和關節疼痛有關。2、 皮膚完整性受損與血管炎性反應、免疫功能缺陷引起皮膚損害有關3、 低效性呼吸型態與呼吸肌無力、間質性肺炎等有關。4、 便秘 與消化道平滑肌受累、腸蠕動減慢、腹肌及肛門括約肌病變有關傳染病一、傳染病病人常見癥狀體征的護理1、 體溫過高 與病原體感染后釋放內、外源性致熱原作用于體溫中樞 ，導致體溫中樞

49、功能 紊亂有關。2、 皮膚完整性受損 與病原體和（或）其代謝產物引起皮膚、黏膜損傷、毛細血管炎癥有 關。二、病毒感染1、體溫過咼 與病毒感染有關。2、 氣體交換受損 與病毒性肺炎或合并細菌性肺炎有關。3、疼痛：頭痛 與病毒感染導致的毒血癥、發熱等有關。4、焦慮/恐懼 與隔離、擔心疾病的預后有關。5、 營養失調：低于機體需要量 與發熱、納差、攝入減少、腹瀉有關。病毒性肝炎1、活動無耐力 與肝功能受損、能量代謝障礙有關。2、 營養失調：低于機體需要量 與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關。3、潛在并發癥：出血。4、潛在并發癥：干擾素治療的不良反應。5、 有皮膚完整性受損的危險與膽鹽沉著刺

50、激皮膚神經末梢引起瘙癢 ；肝衰竭大量腹水形 成、長期臥床有關。6、有感染的危險 與免疫功能低下有關。7、潛在并發癥：肝性腦病、腎衰竭。腎綜合出血熱1、 組織灌注無效與全身廣泛小血管損害、血漿外滲、出血、后期并發DIC有關。2、 體溫過咼與病毒血癥有關。3、 體液過多與腎損害有關。4、 潛在并發癥：心力衰竭、肺水腫、出血。艾滋病1、 有感染的危險與免疫功能受損有關。2、 營養失調：低于機體需要量與納差、慢性腹瀉及艾滋病期并發各種機會性感染和腫瘤 消耗有關。3、 恐懼與艾滋病預后不良、疾病折磨、擔心受到歧視有關。4、 活動無耐力與HIV感染、并發各種機會性感染和腫瘤有關。5、 腹瀉與并發胃腸道機會

51、性感染和腫瘤有關。6、 社交孤立與艾滋病病人實施強制性管理，采取嚴格血液和體液隔離，被他人歧視有 關。流行性乙型腦炎1、 體溫過高與病毒血癥及腦部感染有關。2、 意識障礙與中樞神經系統、腦實質損害、抽搐、驚厥有關。3、 氣體交換受損與呼吸衰竭有關。4、 軀體活動障礙與意識障礙、感覺運動缺失、癱瘓、長期臥床有關。5、 有皮膚完整性受損的危險與昏迷、長期臥床有關。6、有受傷的危險 與驚厥、抽搐發作有關。登革病毒感染1、體溫過咼與登革病毒感染有關。2、 皮膚完整性受損與登革病毒感染導致皮膚黏膜損傷有關。3、 潛在并發癥：出血與登革病毒感染導致血小板減少、凝血系統激活引起 DIC有關。4、 有感染的危

52、險與機體抵抗力下降、營養失調等因素有關。5、 疼痛：全身骨骼、肌肉和關節痛與病毒血癥有關。6、潛在并發癥：急性血管內溶血、心肌炎、肝腎綜合癥。狂犬病1、 皮膚完整性受損與病犬、病貓等動物咬傷或抓傷有關 。2、有受傷的危險 與病人興奮、狂躁、出現幻覺等精神異常有關 。3、 有窒息的危險與病毒損害中樞神經系統導致呼吸機痙攣。4、 營養失調：低于機體需要量與吞咽困難、不能進食和飲水有關。5、 恐懼 與疾病引起死亡的威脅有關。恙蟲病1、 體溫過高與恙蟲病立克次體血癥有關 。2、 皮膚完整性受損與恙螨叮咬后導致焦痂形成、皮疹有關。3、潛在并發癥：支氣管肺炎、心肌炎、心力衰竭、出血、中毒性肝炎。三、細菌感

53、染傷寒1、 體溫過高與傷寒桿菌感染、釋放大量內源性致熱源有關 。2、 營養失調：低于機體需要量與高熱、納差、腹脹、腹瀉有關。3、 腹瀉/便秘 與內毒素釋放致腸道功能紊亂、中毒性腸麻痹、低鉀、長期臥床等有關4、潛在并發癥：腸出血、腸穿孔。細菌性食物中毒1、 有體液不足的危險與細菌及其毒素作用于胃腸道黏膜，導致嘔吐、腹瀉引起大量體液丟失有關。2、 腹瀉與細菌和毒素導致消化道蠕動增加有關。3、疼痛：腹痛 與胃腸道炎癥及痙攣有關。4、潛在并發癥：酸中毒、電解質紊亂、休克有關。細菌性痢疾1、 體溫過高與痢疾桿菌內毒素激活細胞釋放內源性致熱原，作用于體溫中樞導致體溫過咼有關。2、 腹瀉與腸道炎癥、廣泛淺表性潰瘍形成導致腸蠕動增強等有關。3、 組織灌注無效與中毒性菌痢導致微循環障礙有關。4、潛在并發癥：中樞性呼吸衰竭。5、 疼痛：腹痛 與細胞毒素作用于腸壁自主神經