1、缺血腦血管病分層管理病例分析病史病史 某某某，男，34歲。 發(fā)作性右側(cè)肢體無(wú)論伴言語(yǔ)不利10天，共發(fā)作6次，每次發(fā)作持續(xù)3-5次分鐘完全緩解，持續(xù)時(shí)間及癥狀相似。發(fā)作多發(fā)生于立位或行走時(shí)。 既往：1年前患腦梗死，右肢力弱，治療后1月好轉(zhuǎn)。高血壓病史1年，平時(shí)血壓140/80mmHg，最高血壓170/120mmHg，未正規(guī)服藥。否認(rèn)糖尿病、脂代謝紊亂、心臟病史。 個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、飲酒史。 家族史：否認(rèn)類似疾病家族史。檢查 外院影像檢查：CT示左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死；頭MRI示左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：右利手，神清，語(yǔ)利，皮層功能正常，未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。 體格檢查：雙側(cè)橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏

2、動(dòng)對(duì)稱，血壓140/90mmHg（雙側(cè)），頸部未聞及血管雜音。輔助檢查 ， HDL 1mmol/L HCY 47umol/L ESR 10mm/h 凝血象：，PT 11s，TCDCT灌注 左側(cè)額顳，左側(cè)前后分水嶺可見(jiàn)CBF減低，CBV升高，MTT和TTP延長(zhǎng)DSA 左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄（90%，5mm）診斷 短暫性腦缺血發(fā)作 左側(cè)大腦中動(dòng)脈 動(dòng)脈粥樣硬化性 低動(dòng)力型 高血壓病 高同型半胱氨酸血癥 脂代謝紊亂血管內(nèi)治療前的處理 抗血小板：波立維 75mg qd 阿司匹林 300mg qd 抗凝：法安明 5000u ih q12h 他汀類：立普妥 40mg qn 丙丁酚：之樂(lè) 0.5 bid血管內(nèi)治

3、療 患者接受大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)。 術(shù)后無(wú)TIA發(fā)作。 術(shù)后繼續(xù)服用波立維、阿司匹林、立普妥 、之樂(lè) 術(shù)后降壓治療：拜新同術(shù)后DSA復(fù)查灌注CT CBF、CBV、MTT、TTP正常TCD（術(shù)后第一天） 左側(cè)大腦中動(dòng)脈流速下降診治解析 TIA的病理生理分型及其治療 抗血小板藥物的選擇 他汀類藥物的選擇和用量 丙丁酚的應(yīng)用 降壓藥物的選擇病理生理分型頸動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則改善血流動(dòng)力學(xué)治療抗血小板藥物的分層選擇其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危險(xiǎn)因素的高危人群只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈粥樣硬化性

4、動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動(dòng)脈支架或其他成形腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件動(dòng)脈栓塞事件臨床描述臨床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治療方案治療方案危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層極極高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林他汀類藥物的分層選擇丙丁酚的應(yīng)用 目前指南中沒(méi)有推薦或不推薦。降壓藥物的分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)樣硬化證據(jù)其他其他嚴(yán)重腦供血嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄動(dòng)脈狹窄輕中度腦供輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄血?jiǎng)用}狹窄低灌注低灌注事件事件非低灌注非低灌注事件事件不用降壓藥試驗(yàn)