1、老年不典型胸痛患者平板負荷試驗的臨床診斷價值         10-09-07 16:56:00     作者：梁渝萍 李杜生    編輯：studa20【關鍵詞】  老年;不典型胸痛;活動平板負荷試驗;冠心病;冠狀動脈造影胸痛是老年患者一種常見癥狀，其中一部分表現為不典型的胸痛，臨床上往往對其病因難以確定。為探討其與冠心病的關系，本文對96例老年胸痛患者行活動平板負荷試驗及選擇性冠狀動脈造影檢查，并進行臨床回顧性分析。1 對

2、象與方法1.1 研究對象 選擇我院2004年3月至2007年10月臨床初診為冠心病入住心內科的老年胸痛患者96例，均已排除風濕性心臟瓣膜病、心肌病、高血壓心臟病、肺源性心臟病和先天性心臟病等器質性心臟病，已確診為心肌梗死或不穩定型心絞痛者亦排除在外。同時根據臨床癥狀，分為不典型胸痛50例(A組)和典型胸痛46例(B組)。不典型胸痛組男性22例，女性28例，年齡6079歲，平均(69.45±5.65)歲，胸痛病史727個月(平均17.6±9.5)月，表現為心前區燒灼樣疼痛、刺痛，每次持續30 s到1.0 h，與勞累無關，經休息或含化硝酸酯類藥物不能緩解，有上腹部不適但無上消化

3、道及膽道疾患的客觀征象或經治療不能緩解，需與心絞痛鑒別，但動態心電圖或心電圖無缺血樣改變。典型胸痛組男性26例，女性20例，年齡6275歲，平均(68.77±3.59)歲。胸痛病史724個月，平均(18.2±8.9)月，表現有或無誘因胸骨后或左胸前區局限性悶痛或壓迫感，可放射致肩部或背部，持續30 min以內，發作時有心電圖缺血樣改變含硝酸酯類藥物或去除誘因后能緩解，體力活動、情緒激動、受寒、飽餐或吸煙可誘發。1.2 診斷標準 高血壓診斷參照中國高血壓防治指南1。高血脂診斷參照2007年我國血脂異常防治診斷和危險分層標準2。高血糖診斷參照2003年我國糖尿病防治指南3。1.

4、3 研究方法1.3.1 活動平板負荷試驗 參考黃宛主編的第5版臨床心電圖學的方法及標準4。描記常規臥位12導聯心電圖，測量血壓作為對照。采用Bruce方案，檢查前一周停用影響ST段的藥物，ST段測量取J點后80 ms運動試驗的陽性標準為ST段水平或下斜型壓低>1 mm或緩慢上斜型壓低>2 mm。PR段選擇運動高峰值時較為穩定的下壁導聯、avF的心電圖圖形，分為：平坦或輕度下斜，明顯下斜。終止指標：ST段下降0.2 mv;出現心絞痛;嚴重心律失常;心率在1 min內減少20次;收縮壓下降20 mmHg;步態蹣跚;極度疲勞不能堅持試驗者。 陽性標準：運動中或運動后出現ST段缺血型下降0

5、.1 mV或ST段指數異常，即ST段下降0.1 mV，ST段下降值(mm)與ST段分傾斜(mm/s)之和0;運動中出現心絞痛;出現嚴重心律失常。1.3.2 冠狀動脈造影檢查 均采用Judkin方法，左側冠狀動脈造影常使用頭位、右前斜+頭位、左前斜+頭位、右前斜+足位和左前斜+足位共5種投照體位。右冠狀動脈造影檢查使用左前斜位和右前斜位兩個投照體位。根據冠狀動脈病變情況增加不同的投照體位。冠狀動脈狹窄程度的判斷，采用直徑法以緊鄰狹窄段的近心端和遠心端的正常血管內徑為100%，50%以下的固定狹窄為輕微病變冠心病診斷標準為：至少1支主要冠狀動脈或其主要分支直徑有50%的狹窄，病變按左前降支、左回旋

6、支、右冠狀動脈和左主干動脈計算。70%以上的病變為中度狹窄同時經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)，<70%的狹窄用藥物治療。根據2000年美國心臟病學會和美國心臟協會(ACC/AHA)專家委員會修訂的將冠狀動脈病變分類系統2000解剖風險分組(PCI支架時代)。目前將其分為低、中、高危組。低危組：局限的(長度<10 mm),向心性易于到達，非成角(<45°)，外形光滑，輕或無鈣化，非完全閉塞，非開口，無重要分支受累，無血栓。中危組：管狀(長度在1020 mm之間)，偏心性，近端重度扭曲，中度成角(>45°、< 90°),外形不規則，中

7、或重度鈣化，完全閉塞<3個月，開口病變，需要雙導絲的分叉病變，有血栓存在。高危組：彌漫性(長度>20 mm)，近端過度扭曲，成角很大(>90°)，完全閉塞>3個月和/后橋樣側支循環，不能保護的重要分支，老化靜脈橋的易碎病變。1.4 統計學處理 用SPSS 12.0統計分析軟件，計量資料以x±s表示，作t檢驗，率的比較采用2檢驗。2 結 果2.1 危險因素比較 兩組患者冠心病危險因素比較顯示A組血壓、膽固醇、甘油三酯和空腹血糖均低于B組，差異有顯著性意義(P<0.05)：其中同時有高血壓，高血脂和高血糖3項危險因素中至少2項者，A組16例(32%

8、)，B組40例(86.9%)，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。表1 兩組患者冠心病危險因素比較與B組比較：1)P<0.05     10-09-07 16:56:00     作者：梁渝萍 李杜生    編輯：studa202.2 運動后情況 兩組患者均完成活動平板負荷試驗，運動中均有輕度的胸骨后疼痛，但均能耐受，未出現心絞痛及嚴重心律失常。試驗結果A組陽性11例(22.0%)，B組陽性43例(93.4%)。兩組患者行活動平板負荷試驗陽性同時有高血壓、高

9、血脂和高血糖3項危險因素中的至少2項，A組為18.0%，B組為84.7%。兩組冠狀動脈病變情況顯示A組冠心病有9例(18.0%)，B組有42例(91.3%)，差異有顯著性(P<0.05)，其中A組1支、2支及3支病變數均低于B組。2.3 冠脈情況 兩組患者血管病變部位比較顯示左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及左主干A組與B組無顯著性差異。2.4 試驗陽性率比較 兩組患者活動平板負荷試驗陽性，同時有高血壓、高血脂和高血糖3項危險因素中至少2項者，對冠心病診斷價值顯示A組敏感性(63.6%)顯著低于B組(92.0%)，差異有顯著性意義(P<0.05)。兩組均有較高特異性(97.0%100

10、%)，兩組準確性(90.0%91.3%)。3 討 論胸痛是老年患者一種常見癥狀，其病因很多，風濕性心瓣膜病、心肌病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病和先天性心臟病等器質性心臟病都是常見病因。臨床工作中，對老年胸痛患者在排除上述器質性心臟病后，同時伴有不典型胸痛及多項危險因素者是否診斷為冠心病頗感棘手。本文行活動平板負荷試驗陽性伴冠心病危險因素，經冠狀動脈造影證實可提高冠心病診斷正確性。對96例老年胸痛患者冠狀動脈造影結果顯示，在年齡、性別、胸痛病程等因素構成基本相同的情況下，冠狀動脈造影陽性率不典型胸痛組(18.0%)顯著低于典型胸痛組(91.3%)。不典型胸痛和典型胸痛以單支血管病變占多數，前者

11、單支病變8例(89.0%)明顯高于后者18例(43.0%)。而典型胸痛組多支血管病變比例高，3支血管病變比例高達8例(19.0%)，明顯高于不典型胸痛組。兩組患者血管病變特征，從病變部位來看左前降支最常累及，其次為右冠狀動脈，最后為左回旋支，僅一例累及左主干。從病變風險分組來看為低危組多見，其次為中危組，高危組少見，典型胸痛組病變血管順序盡管與不典型胸痛組一致，但病變范圍更廣，病變累及冠狀動脈支數更多。兩組患者冠心病危險因素比較：A組血壓水平、膽固醇、甘油三酯和空腹血糖均低于B組。老年不典型胸痛患者即使有多種冠心病危險因素，冠心病發生率也較低，診斷冠心病要慎重，通過活動平板負荷試驗陽性伴冠心病

12、危險因素發現兩組患者診斷冠心病特異性均較高，典型胸痛者診斷冠心病敏感性高于不典型胸痛者，但兩者診斷冠心病準確性均較高。因此，老年不典型胸痛患者如果行活動平板負荷試驗陽性，同時應結合冠心病危險因素篩選陽性病例，再進行冠狀動脈造影檢查;對于陰性結果者若不伴有冠心病危險因素，可暫不行冠狀動脈造影檢查。而對老年典型胸痛患者伴有冠心病危險因素者，平時心電圖雖表現為正常(主要原因有：病灶小、狹窄程度輕，冠狀動脈的儲備能力能夠代償或存在良好的側支循環。冠狀動脈病變廣泛使異常心電圖向量相抵消而使心電圖無缺血改變。心電圖偽改善5)，但行活動平板負荷試驗陽性伴有冠心病危險因素者，應盡早行冠狀動脈造影檢查明確診斷，

13、并積極對冠心病行藥物或介入治療。行活動平板負荷試驗，通過逐級遞增坡度級別，以提高心率，增加心肌做功負荷和心肌耗氧量，使冠狀動脈狹窄者供氧與需氧失衡顯示心肌缺血，表現為心電圖ST段壓低或誘發心絞痛可診斷為冠心病。其敏感性較高。但特異性較低。此外，少部分病人耐受性較差，部分病人可能出現胸骨的疼痛時應注意與誘發的心絞痛區別，必要時可與對跛行、嚴重肺疾患、關節炎、體質差或其他限制活動能力等疑有冠心病而不適宜作平板運動者可經靜脈注射潘生丁試驗。不失為篩選冠心病的有效方法。本文經觀察老年胸痛患者行活動平板負荷試驗結合冠心病危險因素后，對照冠狀動脈造影結果，證實該試驗對診斷冠心病有實驗價值且具有以下優點：老

14、年典型及不典型胸痛患者冠心病易患因素易明確，可作為篩選的有用參數。敏感性高。無創性、操作簡單、方便安全。試驗一旦出現少見的嚴重心律失常、低血壓、心絞痛等時可立即終止試驗。檢查時如果ST段降低>1.0 mm以上并持續0.08 s以上時便可停止試驗以防不測。試驗經濟、實用，便于基層醫院開展。【參考文獻】  1 中國高血壓防治指南修訂委員會.2004年中國高血壓防治指南J.中華心血管病雜志,2004;32(12);10604.2 武陽豐，趙 東，周北凡，等.中國成人血脂異常診斷和危險分層方案的研究J.中華心血管病雜志，2007;35(12);42833.3 葉任高，陸再英.內科學M.

15、第6版.北京：人民衛生出版社,2004：797.4 黃 宛.臨床心電圖學M.第5版.北京：人民衛生出版社，1998:2658.5 劉兆軍，張薇薇，刁 青.心電圖正常的冠狀動脈造影陽性病例分析J.臨床心電圖雜志，2005;14(4);24951.     10-09-07 16:56:00     作者：梁渝萍 李杜生    編輯：studa202.2 運動后情況 兩組患者均完成活動平板負荷試驗，運動中均有輕度的胸骨后疼痛，但均能耐受，未出現心絞痛及嚴重心律失常。試驗結果A組陽

16、性11例(22.0%)，B組陽性43例(93.4%)。兩組患者行活動平板負荷試驗陽性同時有高血壓、高血脂和高血糖3項危險因素中的至少2項，A組為18.0%，B組為84.7%。兩組冠狀動脈病變情況顯示A組冠心病有9例(18.0%)，B組有42例(91.3%)，差異有顯著性(P<0.05)，其中A組1支、2支及3支病變數均低于B組。2.3 冠脈情況 兩組患者血管病變部位比較顯示左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及左主干A組與B組無顯著性差異。2.4 試驗陽性率比較 兩組患者活動平板負荷試驗陽性，同時有高血壓、高血脂和高血糖3項危險因素中至少2項者，對冠心病診斷價值顯示A組敏感性(63.6%)顯著

17、低于B組(92.0%)，差異有顯著性意義(P<0.05)。兩組均有較高特異性(97.0%100%)，兩組準確性(90.0%91.3%)。3 討 論胸痛是老年患者一種常見癥狀，其病因很多，風濕性心瓣膜病、心肌病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病和先天性心臟病等器質性心臟病都是常見病因。臨床工作中，對老年胸痛患者在排除上述器質性心臟病后，同時伴有不典型胸痛及多項危險因素者是否診斷為冠心病頗感棘手。本文行活動平板負荷試驗陽性伴冠心病危險因素，經冠狀動脈造影證實可提高冠心病診斷正確性。對96例老年胸痛患者冠狀動脈造影結果顯示，在年齡、性別、胸痛病程等因素構成基本相同的情況下，冠狀動脈造影陽性率不典型

18、胸痛組(18.0%)顯著低于典型胸痛組(91.3%)。不典型胸痛和典型胸痛以單支血管病變占多數，前者單支病變8例(89.0%)明顯高于后者18例(43.0%)。而典型胸痛組多支血管病變比例高，3支血管病變比例高達8例(19.0%)，明顯高于不典型胸痛組。兩組患者血管病變特征，從病變部位來看左前降支最常累及，其次為右冠狀動脈，最后為左回旋支，僅一例累及左主干。從病變風險分組來看為低危組多見，其次為中危組，高危組少見，典型胸痛組病變血管順序盡管與不典型胸痛組一致，但病變范圍更廣，病變累及冠狀動脈支數更多。兩組患者冠心病危險因素比較：A組血壓水平、膽固醇、甘油三酯和空腹血糖均低于B組。老年不典型胸痛

19、患者即使有多種冠心病危險因素，冠心病發生率也較低，診斷冠心病要慎重，通過活動平板負荷試驗陽性伴冠心病危險因素發現兩組患者診斷冠心病特異性均較高，典型胸痛者診斷冠心病敏感性高于不典型胸痛者，但兩者診斷冠心病準確性均較高。因此，老年不典型胸痛患者如果行活動平板負荷試驗陽性，同時應結合冠心病危險因素篩選陽性病例，再進行冠狀動脈造影檢查;對于陰性結果者若不伴有冠心病危險因素，可暫不行冠狀動脈造影檢查。而對老年典型胸痛患者伴有冠心病危險因素者，平時心電圖雖表現為正常(主要原因有：病灶小、狹窄程度輕，冠狀動脈的儲備能力能夠代償或存在良好的側支循環。冠狀動脈病變廣泛使異常心電圖向量相抵消而使心電圖無缺血改變。心電圖偽改善5)，但行活動平板負荷試驗陽性伴有冠心病危險因素者，應盡早行冠狀動脈造影檢查明確診斷，并積極對冠心病行藥物或介入治療。行活動平板負荷試驗，通過逐級遞增坡度級別，以提高心率，增加心肌做功負荷和心肌耗氧量，使冠狀動脈狹窄者供氧與需氧失衡顯示