1、心臟和大血管影像解剖（8學時）教學內容：一、 心臟大血管解剖要點二、心臟大血管常用影像檢查方法：X線、CT、MRI、（USG、SPECT）三、影像解剖：1. 心臟大血管X線平片的影像解剖：后前位、右前斜位、左前斜位、左側位。2. X線冠狀動脈造影的影像解剖3. 心臟大血管CT和MRI的影像解剖4. 冠狀動脈的CT和MRI影像解剖5. 心包的CT和MRI影像解剖熟悉和掌握心臟解剖與生理是學習心血管影像學的關鍵。心血管疾病的診斷常需要應用多種影像學檢查。目前心臟大血管影像檢查方法除了傳統的普通X線檢查、超聲、核醫學、心血管造影外，多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）技

2、術和MRI快速成像序列的開發，進一步拓展了心臟大血管檢查的領域，成為心臟大血管檢查的重要手段。透視：作為常規檢查，心臟透視已不再重要。攝片：可以初步觀察心臟形態，估計心臟各房室大小，評價肺血多少，并間接反映心功能情況。心血管造影：可以觀察心內解剖結構的改變與血流方向，估計心臟瓣膜功能、心室容量與心室功能，但是它屬于創傷性檢查，目前主要用于復雜先天性心臟病，冠狀動脈檢查及介入治療。超聲心動圖：可實時顯示心臟大血管的斷面形態、運動規律和血流狀態，并可對心臟功能進行測量。MSCT：能顯示心臟大血管輪廓及其與縱隔內器官、組織的毗鄰關系。由于心肌與心腔內血液X線衰減值（影像學密度）差異很小，因此CT平掃

3、顯示心肌和心腔內結構的價值有限。對比劑的引入和心電門控的應用可提高心臟CT檢查價值和準確性，可反映解剖和形態學的改變并可評估心功能等情況。電子束CT（electron beam CT，CT）對心臟大血管的檢查有獨到之處，但因設備昂貴，檢查費用高，有X線輻射，需要注射對比劑等缺點，加之MSCT和MRI的挑戰，限制了其廣泛應用。MRI：目前的心血管MRI可實現心臟大血管的實時動態成像，且具有良好的組織分辨率。能清楚顯示心臟大血管的解剖及形態學，并可評估心功能、血流狀態、心肌灌注、心肌活性等情況。而且心血管MRI檢查無射線損傷，無需含碘對比劑。因此一次心臟MRI檢查可得到心臟的全部信息，被稱為是“一

4、站式（one stop shop）”檢查。第一節 心臟大血管X線平片的影像解剖一、X線攝影方法1. 后前位：焦點至膠片的距離為2米的后前位片稱為遠達片，為心臟X線檢查的最基本方法。一般在平靜吸氣下屏氣投照為宜。遠達片心臟影像的放大率不超過5，可用于心臟及其徑線的測量。2. 右前斜位：又稱第一斜位，為右前斜45，在檢查時應該同時服鋇劑觀察左心房與食管之間的關系。3. 左前斜位：又稱第二斜位，為左前斜60，是觀察主動脈全貌和分析房室增大的重要體位。4. 側位：一般取左側位。二、正常X線表現心影是心壁各層組織和心腔內血液的復合影像。四個心腔和大血管在X線上的投影彼此重疊，平片上僅能顯示各腔室和大血管

5、的輪廓，不能顯示心內結構和分界。心臟輪廓內的軟組織結構因被影像密度相似的血池所掩蓋而不能顯示。心臟表面有心包（臟層和壁層）覆蓋，正常情況下心包缺乏對比不會顯影。1. 后前位：在后前位片上，心臟大血管的影像有左、右兩個邊緣。右心緣分為上、下兩段，兩者之間有淺的切跡。上段為上腔靜脈及升主動脈的復合投影；下段由右心房組成。心緣與膈之間的交角為心膈角，亦有左右之分。有時右心膈角可見略向右下方傾斜的三角形影像，即為下腔靜脈，深吸氣時更為明顯。左心緣由三段組成。上段由主動脈弓構成的球形突出為主動脈結。中段由主肺動脈干左緣構成，稱為肺動脈段，可成平直線或略有凸凹。下段最大，由左心室構成。有時左心耳可投影于左

6、心室段與肺動脈段之間，形成長約1cm的一小段，正常時與左心室段不易區分。左心室的左下端為心尖部。肥胖者有時可在心尖部外側（左心膈角）見到三角形、密度較低的心包脂肪墊。后前位片上右心室和左心房不構成心緣。將主動脈結與左心室段連線的內側部分稱為心腰部。由于肺動脈與左心室在心臟搏動不同時相的運動方向相反，兩者相交的點稱為相反搏動點。后前位2. 右前斜位（第一斜位，45）：心后緣上段為升主動脈后緣、弓部、氣管及上腔靜脈的重疊組成。下段由心房構成，上部較長段為左心房，略呈弧形，膈上的小部分為右心房，有時于后心膈角處可見向下后斜行的下腔靜脈影。降主動脈和食管位于心后緣與脊柱之間的心后間隙。食管與左心房后緣

7、相鄰，鋇劑充盈食管時，食管顯影，從而間接顯示左心房有無增大。心前緣自上而下為升主動脈、主肺動脈干和右心室漏斗部（圓錐部），下段大部分為右心室段，僅膈上的一小部分為左心室心尖部。兩心室構成心前緣的比例因人而稍有差異。心前緣與胸壁之間的三角形透亮區稱為心前間隙或胸骨后區。右前斜位3. 左前斜位（第二斜位，60）：此位置投照時，室間隔與X線方向接近平行。心前緣上段主要由升主動脈構成并略向前凸隆，下段為右心室，右心耳部位于兩者之間，呈一斜行弧影。心后緣與脊柱分開，分為上下兩段。下段為房室陰影，其上緣一小部分為左心房（左心耳），其下大部分為向后膨凸的左心室。左心室段的下端?？梢娨磺雄E，即室間溝，為左、右

8、心室分界的標志，深吸氣時或垂位形心臟更容易見到。上段主要為血管結構，以展開的主動脈弓為主，弓下的透明區稱為主肺動脈窗，其內有氣管分叉、左主支氣管及其伴行的左肺動脈。心前緣與胸壁之間有一自上而下的斜行長方形間隙心前間隙。降主動脈自弓部向下垂行于心后間隙內或與脊柱相重疊。4. 左側位：心臟大血管居中偏前，自心尖到心底由前下向后上傾斜。心前緣與胸骨間的倒三角形透亮區稱為心前間隙或胸骨后間隙。心前緣下段為右心室，其上部的漏斗部與向后并略向上延伸的主肺動脈干相連。升主動脈在主肺動脈上方構成上段，幾乎垂直走形或略向前膨隆。上腔靜脈、頭臂血管和氣管位于主動脈升降部之間，且部分與升主動脈影重疊。右心室下段僅小

9、部分與前胸壁相連，但正常變異范圍較大。心后緣上段一小部分為左心房，大部分為輕度后凸的左心室，兩者無明確分界。后心膈角的三角形陰影為下腔靜脈。心影上部主動脈弓及其下方的主肺動脈窗都比左前斜位小。窗內于氣管分叉前緣的圓形影為右肺動脈的橫斷面，其下方為右肺動脈分支。左肺動脈在左主支氣管上緣向后下走形并分支。降主動脈走形在心后間隙內。左側位5. 心臟大血管的形態在后前位片上正常心臟大血管的形態可分為三種類型：橫位心、斜位心和垂位心。橫位心指心臟的長徑與水平線的夾角小于45，多見于矮胖體形者；胸廓寬短，膈位置高，心膈接觸面大。斜位心指心臟的長徑與水平線的夾角約為45，該心型最為常見；胸廓適中，心與膈接觸

10、面適中。垂位心指心臟的長徑與水平線的夾角大于45，多見于瘦高體形者；胸廓狹長，膈位置低，心與膈接觸面小。6. 心臟大血管的大小心胸比率是常用來估計心臟大小的指標，是確定心臟有無增大的最簡單方法，其計算方法如下：心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比。心影最大橫徑是心影左右緣最突出點至胸廓中線的垂直距離之和。胸廓最大橫徑是在右膈頂平面兩側胸廓肋骨內緣間連線的長度。正常人心胸比率通常50%。正常心臟大血管影像的形態和大小受年齡、呼吸、體位等諸多因素的影響。嬰幼兒心影接近球形，橫徑較大，左右半心大致對稱。由于胸腺較大，心底部較寬，心胸比率可達55%，712歲為50%。老年人胸廓較寬，膈位置較高，心臟趨于橫位

11、。平靜呼吸，心影形狀、大小無明顯改變，深吸氣時，膈下降，心影伸長，心臟趨于垂位。深呼氣時情況相反。呼吸運動還可改變胸腔內壓力和各心腔血容量，如閉住聲門作強迫呼氣時（Valsavas試驗），心影可縮小。平臥時由于心上移，膈升高，體靜脈回流增加，上腔靜脈影增寬，心影增大。立位時心影伸長。右側臥位時，心影向右偏移，右心房弧度加深；左側臥位時，心向左偏移，右心房弧度變淺，下腔靜脈可清楚顯示。心臟形態 心胸比率第二節 X線冠狀動脈造影的影像解剖選擇性X線冠狀動脈造影是通過一種特殊構形的左、右冠脈導管，從周圍動脈（一般為股動脈或橈動脈）逆血流插入并送到冠狀動脈開口處，將造影劑直接注入冠狀動脈內，使左、右冠

12、狀動脈分別顯影的方法。一、冠狀動脈解剖要點復習二、環與袢的概念心臟在胸腔內居中略偏左，心尖指向左前方。從胸腔截面觀，心臟縱軸指向左前方，縱軸與胸腔矢狀面的夾角呈4560。左右房室溝呈環狀或圓形；前后室間溝呈袢狀或鉤狀；后室間溝和房間溝與左右房室溝在心臟后面呈十字形交叉，稱為十字交叉（crux），是重要的解剖標志。前室間溝和房室溝并不交叉，因為“交叉區域”被主動脈和肺動脈占據。所謂冠狀動脈環袢概念，系旋支主干位于左房室溝內，組成環的左側；右冠主干位于右房室溝內，組成環的右側；前降支位于前室間溝內，組成袢的前側，后降支位于后室間溝內，組成袢的后側。而且環與袢大致垂直。了解了環袢在胸腔內的位置使造影

13、醫師和技師能采用不同投照位置滿意地顯示冠狀動脈各支和各段。冠狀動脈呈立體分布于心臟表面，某一體位對某些冠狀動脈顯示很好，而對另一些冠狀動脈則顯示不好，掌握環袢的概念后，就能有目的地觀察所要觀察的冠狀動脈。一般來說，左前斜位適合于顯示“環”，右前斜位適合于顯示“袢”。應該強調的是，冠狀動脈的投照應該采用多軸位多方向投照，才能達到全面觀察的目的。環和袢的概念三、冠狀動脈的正常形態冠狀動脈充盈造影劑后，表現為從近端到遠端逐漸變細，并沿途發出分支。主干和分支走形自然、柔順，輪廓光滑整齊，均勻分布在心臟表面。當心臟收縮時，冠狀動脈迂曲，互相靠攏；心臟舒張時，冠狀動脈伸直，互相分離。一般左冠狀動脈主干和右

14、冠狀動脈近段的管徑大致相似。應當指出，X線冠狀動脈造影僅顯示冠狀動脈管腔，而對管壁及周圍結構的情況則不能直接顯示。因為屬于投照式成像，所以圖像顯示的冠狀動脈有重疊和短縮的現象；且投照角度非常重要，一般切線位顯示病變最為準確。四、常規投照位置與冠狀動脈各主支走形的關系冠狀動脈呈立體分布于心臟，若選用沿人體縱軸旋轉方向進行投照，則只能顯示部分冠狀動脈，另一部分冠狀動脈可能發生重疊，呈半軸位或軸位而顯示為影像短縮或呈園點狀。因此，冠狀動脈的X線投照要用多方向多軸位投照，目的是使所有冠狀動脈及其分支充分顯示。下面列舉了臨床常規選用的幾個投照位置，但在實際應用中，還可根據需要選用其他投照位置。目的是為了

15、把欲觀察的部位顯示清楚。（一） 左冠左前斜5565加足向1530（蜘蛛位）1. 投照位置：患者仰臥，增強器和管球沿患者縱軸旋轉成左前斜60，然后再沿患者橫軸旋轉1530，管球在患者的頭側，增強器在患者足側。X線從患者背面的右后頭側射向患者前面的左前足側。2. 圖像解釋：左主干首先顯影，如樹干，起始部在下，末稍在上。旋支近段從“樹干末稍”分出，為指向圖像右側的分支；于此支右上方又分出一支即為第一鈍緣支。前降支近段也從“樹干末稍”分出，為指向圖像左側的分支；于此支左側又分出一支即為第一對角支。因其外觀如蜘蛛，故以此命名。（二） 左冠左前斜5565加頭向30（左肩位）1. 投照位置：患者仰臥，增強器

16、和管球沿患者縱軸旋轉成左前斜60，然后再沿患者橫軸旋轉30，管球在患者的足側，增強器在患者頭側。X線從患者背面的右后足側射向患者前面的左前頭側。2. 圖像解釋：左主干首先顯影，呈管狀指向右下方。主干末端分出前降支和旋支。前降支在圖像的左側，自左主干分出后向左下走行，第一對角支則自前降支右側發出，而后向右下走行。旋支在圖像的右側，自左主干分出后向右下走形，第一鈍緣支在其左側分出，向左下走形。此位置也能很好地展現左主干遠端、前降支和旋支起始部、第一對角支即第一鈍緣支起始部。（三） 左冠右前斜30加足向2535（肝位）1. 投照位置：患者仰臥，增強器和管球沿患者縱軸旋轉成右前斜30，然后再沿患者橫軸

17、旋轉2530，管球在患者的頭側，增強器在患者足側。X線從患者背面的左后頭側射向患者前面的右前足側。2. 圖像解釋：左主干首先顯影，隨即前降支、旋支及其分支顯影，但它們是分開的，消除了相互間的重疊。圖像的右上方為前降支，且最長，直達心尖，并有前室間隔支發出。前降支的左下為對角支，它較前降支短小，而且無前室間隔支發出。圖像的左側為旋支。冠狀動脈各主支的位置依所加足向角度的不同而不同。（四） 左冠右前斜30加頭向1535（右肩位）1. 投照位置：患者仰臥，增強器和管球沿患者縱軸旋轉成右前斜30，然后再沿患者橫軸旋轉1535，管球在患者的足側，增強器在患者頭側。X線從患者背面的左后足側射向患者前面的右

18、前頭側。2. 圖像解釋：左主干顯影后，前降支和旋支近段及其分支顯影。圖像的右上方為前降支，并有前室間隔支發出，前降支的右上方為對角支。圖像左側為旋支。（五） 右冠右前斜30加頭向20301. 投照位置：患者仰臥，增強器和管球沿患者縱軸旋轉成右前斜30，然后再沿患者橫軸旋轉2030，管球在患者的足側，增強器在患者頭側。X線從患者背面的左后足側射向患者前面的右前頭側。2. 圖像解釋：右冠狀動脈主干顯影后，各分支顯影。右冠主干自圖像的左上伸至左下，然后延續成后降支，后者向右上方向發出許多呈毛刷狀的后室間隔支；右房室支則自右冠主干遠端與后降支起始點相交處發出，伸向右上方，并有左室后支發出。第三節心臟大血管CT和MRI的影像解剖二、斷層解剖與CT和MRI的影像解剖對照看幻燈10個胸片三、以心軸定位的CT和MRI影像解剖心軸與體軸并不平行。與體軸正交的層面（橫斷面、冠狀位、矢狀位）雖然可提供許多有