1、建湖縣人民醫院創建三級乙等綜合醫院實施方案醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、服務水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。創建三級乙等綜合醫院是一個系統工程，是全面提升醫院綜合實力，保障人民群眾健康和經濟社會發展，推動地區醫療衛生事業發展的需要。因此，為適應時代發展要求，推動醫院可持續發展，提升醫院核心競爭力，全面提高區域醫療服務保障能力，促進社會效益和經濟效益不斷提高，現正式啟動三級乙等綜合醫院創建工程。為了確保創建工作有序、有力、有效推進，結合醫院具體實際，制定創建三級乙等醫院工程實施方案。一、指導思想以創建三級綜合醫院為動力， 不斷提高管理水平和管理效能以質量建設為核心，

2、抓好質量安全管理，落實患者安全十大目標為重點，提高質量管理效果，確保醫療安全，不斷加強內涵建設，全面提高醫院管理水平、醫療技術水平和服務質量，通過創建與達標活動，促進醫院跨越式發展。二、目標任務1、用三年時間，使我院通過衛生廳三級綜合乙等醫院的評審。2、通過三級醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進。進一步完善醫院科學管理的長效機制，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好，技術精湛，服務優良的醫護隊伍和人才梯隊，醫院整體實力和技術水平達到同級醫院水平，促進醫院全面、協調、 可持續發展， 為廣大人民群眾的健康提供“質優、 安全、 便捷、

3、價廉”的服務。三、工作內容三級綜合醫院評審標準內容多、范圍廣，涉及醫院工作的方方面面，既要突生重點、又要統籌兼顧。根據評審標準，結合醫院實際，重點抓好以下幾方面工作：1、完善各類規章制度。在以往開展醫院管理年、“質量萬里行”和三級醫院創建活動基礎上，根據衛生部有關文件和新的三級綜合醫院評審標準和要求，相關職能部門依據醫院實際情況建章理制，補充完善各類規章制度內容，并匯編成冊。2、明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、科主任（護士長）、醫療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。3、狠抓醫療質量和醫療安全持續改

4、進。醫療質量和醫療安全是評審的核心，持續改進是評審重點。重點要做到嚴格執行人員資質、新技術的開展等準入管理制度，做到依法行醫；認真執行臨床路徑，規范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質量控制工作；加強各崗位的質量管理， 落實醫療質量和醫療安全的有關規定、 質量標準及醫療、 護理規范，確保醫療質量和醫療安全。4、加強病歷質量管理。各臨床科室要強化病歷質量意識，集中精力抓好病歷質量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在由科前科主任要親自把關審核。按照病歷書寫規范要求開展全員培訓，要求每個醫師熟練掌握病歷書寫規范。完善和提高電子病歷系統，必須達到4級以上水準。5、抓好重點科室建設和人

5、隊伍建設。重點專科和一般專科要按照評審標準開展工作，充分利用院內院外資源，采用各種手段提高技術水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術新項目，在評審周期內使我院的技術水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點專科的申報，以增強醫院發展后勁。6、重視科研教學管理。豉勵醫務人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲獎。抓好繼續醫學教育和教學管理工作，開展業務學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫師規范化培訓工作。7、抓好行風建設和服務質量。不斷優化服務流程，積極實施各種便民措施，改善服務態度，加強醫患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續做好職業道德教育工作，制定有效的

6、措施和辦法治理不正之風。8、加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業務和效益統計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務指標。信息科做到各項統計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。9、做好臺賬等資料的準備工作。評審內容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應科室工作流程情況，各科室要特別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。四、組織保證（一）成立創建三級醫院領導小組組長：王健副組長： 王強陳云琦趙龍王艷郭永蘭張亞東鄭愛東成員： 黃德勤張國斌張玉愛朱建華唐曉波孔祥旺洪孔榮祁春雷陳俊錢德軍鐘國棟領導小組下設辦公室，負責三級醫院創建的日常工作。主任：黃德勤副主任：周金才李梅成員：沈玉蘭何順文（二）成立檢查督導組為進一步促進創建工作落到實處，加強對創建工作進行適時、有效的檢查、監督，按照“誰分管，誰負責”的原則，具體分工如下：（一）質控組（對創建工作質量進行檢查）組長：王健成員： 王強陳云琦趙龍王艷郭永蘭張亞東鄭愛東黃德勤張國斌張玉愛朱建華唐曉波孔祥旺洪孔榮祁春雷陳俊錢德軍鐘國棟（二）醫療組