1、泌尿系統疾病第七章尿路感染泌尿系統疾病第七章尿路感染 基本教材主要參考書 葉任高 主編 內科學第六版 鄒萬鐘 主編 腎活檢病理學第1頁/共22頁教學的目的與要求：教學的目的與要求： 1掌握尿路感染的病因、發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷和鑒別。 2了解本病的流行病學、病理特點、并發癥、治療、預后和預防。第2頁/共22頁大體內容與時間安排、教學方法：大體內容與時間安排、教學方法： 1：概述（5分鐘） 2：流行病學、病理（10分鐘） 3：臨床表現（30分鐘） 4：實驗室和其他檢查（20分鐘） 5：診斷、定位診斷和鑒別診斷（30分鐘） 6：并發癥（10分鐘） 7：治療（5分鐘） 第3頁/共22頁

2、教學重點、難點教學重點、難點 重點：尿路感染的臨床表現 難點：本病的定位診斷、鑒別診斷 第4頁/共22頁Urinary tract infection 分類及病因 發病機制 流行病學和病理解剖 臨床表現 實驗室和其它檢查 診斷 鑒別診斷 治療 并發癥第5頁/共22頁 Urinary tract infection/ 一、分類 上尿路感染（主要是腎盂腎炎） 下尿路感染（主要是膀胱炎） 二、病因（Aetiology） 1. 腸道革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見 2. 綠膿桿菌，常見于尿路器械檢查后 3. 變形桿菌，克雷白桿菌，常見于尿路結石患者分類及病因第6頁/共22頁發病機制Urinary t

3、ract infection 一感染途徑： 二機體抗病能力 1 尿路通暢時，尿液可沖走絕大部分細菌； 男性在排尿終末時，前列腺收縮，排泄前列腺液，有殺菌作用； 尿路粘膜有殺菌能力，可分泌有機酸和IgG,IgA及通過噬細胞的 作用來殺菌； 尿液PH低，內含高濃度尿素及有機液，不利于細菌生長。 上行感染 血行感染1/3第7頁/共22頁三、易感因素 1、復雜性尿感（Complicated urinary tract infections） 是最主要的易感因素，尿路有復雜情況而導致尿流不通暢， 其尿感的發生率較正常高12倍。 原因 （causes）: 1)、尿路器質性梗阻（obstruction） 2

4、)、尿路功能性梗阻（vesicouretenric reflux） 腎實質病變：DN,polycystic kidney disease(PCKD) 發病機制Urinary tract infection2/3第8頁/共22頁 3、系統畸形和結構異常 4、尿道內或尿道口周圍有炎癥病灶： 婦科疾病，前列腺炎； 5、機體抵抗力差 6、尿道粘膜防御能力缺陷2、尿路器械的使用 一次導尿后，尿感的發生率為1%3%，留置導尿管3天以上， 尿感的發生率90%。發病機制Urinary tract infection3/3第9頁/共22頁流行病學（Epidemiology） 女性居多，男性極少見，多在50以后前

5、列腺肥大。流行病學和病理解剖Urinary tract infection病理解剖（Pathologicoanatomiology） 粘膜充血、水腫，白細胞浸潤，急性腎盂腎炎可有 膿腫，腎小球一般無形態改變。第10頁/共22頁 一膀胱炎（Cystitis） 上尿感60%，主要表現為尿路刺激征及恥骨弓上不適。臨床表現Clinical featuresUrinary tract infection/二急性腎盂腎炎（Acute pyelonephritis） 除尿路刺激征為外，有腰痛，肋脊角壓痛成叩痛， 有全身感染性癥狀。 三無癥狀細菌尿（Asymptomatic bacteriuria） 患者有菌

6、尿而無任何尿感癥狀。第11頁/共22頁實驗室和其它檢查InvestigationsUrinary tract infection/ 一尿檢查（Urinalysis） 1Urinary protein ：（-）（+） 2Urinary cast：White blood cell cast（Leukocyte cast） 3Leukocyturia：5/HP二尿細菌學檢查（Urinary bacteriology exam）1尿細菌定量培養的臨床意義： 尿均含量105/ml，為有意義的細菌尿，常為尿感。1/3第12頁/共22頁實驗室和其它檢查InvestigationsUrinary tract

7、infection/104105/ml者為可疑陽性，需復查。如104/ml，則可能是污染。如2次中段尿培養均為105/ml，且為同一菌種，應診斷為尿感。2細菌學檢查假陽性可見于： 1）中段尿的收集不合格，尿標本被白帶污染； 2）尿標本在室溫放置超過1小時才接種和檢查； 3）接種和檢查的技術有錯誤。3細菌學檢查假陰性主要見于：1）患者在近7天內用過抗菌藥；2/3第13頁/共22頁實驗室和其它檢查InvestigationsUrinary tract infection/ 2）尿液在膀胱內停留不足6小時，細菌沒有足夠的時間繁殖。 3）收集中段尿時，消毒藥不慎混入尿標本內。 三X線靜脈腎盂造影檢查（

8、IVP） 1男性首次尿感亦應作IVP。 2女性IVP的適應征 1） 再發的尿感 2） 疑為復雜性尿感 3） 有腎盂腎炎的臨床證據 4） 少見細菌，如變形桿菌等感染 5） 妊娠期曾有無癥狀細菌尿或尿感者 6） 感染持續存在，對治療反應差3/3第14頁/共22頁診斷DiagnosisUrinary tract infection/ 1臨床表現，體征，實驗室檢查 （以真性細菌尿為準繩） 真性細菌尿的定義（排除假陽性的前提下） 1） 膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長 2）清潔中段尿定量培養105/ml，但如臨床上無尿 感癥狀，則要求二次清潔中段尿培養的細菌菌落均 105/ml，且為同一菌種，才確定為真性細

9、菌尿。1/2第15頁/共22頁2尿感的定位診斷方法 1） 膀胱沖洗后尿培養法 2） 免疫熒光技術檢查尿沉渣中抗體包裹細菌（ACB） 3） 尿2微球蛋白的排出量和白細胞管型 4） 臨床表現 5） 少見致病菌（變形桿菌、綠膿桿菌）和復雜尿感 6） 以下尿路癥狀群為主訴者，可先給3天抗菌療法，如能 治愈，常為膀胱炎，如復發則多為腎盂腎炎。診斷DiagnosisUrinary tract infection/2/2第16頁/共22頁Distinguish diagnosis鑒別診斷Urinary tract infection/一全身性感染疾病（Systemic infectious diseases

10、）二慢性腎盂腎炎（Chronic pyelonephritis） 影像學檢查發現有局灶粗糙的腎皮質瘢痕，伴有 相應的腎盞變形者才能診斷為慢性腎盂腎炎。三腎結核（Nephrotuberculosis） 1尿路征突出，一般抗菌藥物治療無效；1/2第17頁/共22頁Distinguish diagnosis鑒別診斷Urinary tract infection/ 2晨尿培養結核桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌， 而普通細菌培養為陰性； 3結合菌素試驗陽性，血清結合菌抗體測定陽性； 4靜脈腎盂造影可發現腎結核病灶X線征； 5腎外結核。 四尿道綜合癥（Urethral syndrome）2/2第18頁/共

11、22頁Management治療Urinary tract infection/在未有藥敏結果時，應選用對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物：SMI-TMP、奎諾酮類 尿感療效的評定標準： 1見效：治療后復查細菌尿陰轉； 2治愈：完成抗菌藥物療程后，細菌尿轉陰，在停止抗菌藥物后 一周和一個月再追蹤復查一次，如沒有細菌尿，或雖細 菌尿，但僅為重新感染，則可以為原先的尿感已治愈。 3治療失敗：在治療后仍持續有細菌尿或在追蹤期間內復發。 1/2第19頁/共22頁Management治療Urinary tract infection/一、急性膀胱炎 二、急性腎盂腎炎（Acute pyelonephritis） 1輕型：口服有效抗菌藥物14天。 2較嚴重型：注射用藥至患者退熱72小時后，改為口服有效抗生素2周。 3重癥型：聯合應用敏感抗菌藥。 三、再發性尿感的處理：長療程低劑量抑菌療法作預防性治療 四、妊娠期尿感：選用毒性小的抗菌藥。1可用單劑療法23天療法（Acute cystitis）