1、醫療質量與安全管理委員會醫療質量與安全管理委員會第二次會議第二次會議2015.062015年一季度醫療安全(不良)事件總結分析報告12015年一季度省級質控信息匯總分析22015年二季度臨床路徑單病種質量工作總結3目目 錄錄01 PART ONE2015年一季度醫療安全(不良)事件總結分析報告總體情況分析總體情況分析門急診的不良事件上報率大幅度上升，其中輸液室藥物不良反應14例，均為抗生素過敏手術室及病區信息系統故障共上報13件，暴露出我院信息系統存在隱患，急需升級改進公共設施不良事件上報率較上季度下降12%，電梯故障、病區電路故障等上報明顯減少病人不滿類上報例數較上季度有所增加，提示我院醫療

2、服務質量有待提升無效上報3份占2.2%，較上季度明顯下降，說明全院職工基本上能運用直報系統進行上報01醫務處、門診部繼續加強對門診合理使用抗生素的檢查，對不規范使用抗生素的行為加強監控，及時通報當事人及科室02與信息處溝通，我院新的信息系統平臺正在積極開發調試中03進一步加強住院病人服務質量，加強醫患溝通，加強出院病人回訪質量，提升病人滿意度整整 改改 措措 施施02 PART TWO2015年一季度省級質控信息分析匯總質控信息上報情況質控信息上報情況u遲報 上報質控信息不及時情況共出現6次，占總上報頻次的5.88%，較上季度有所下降。出現該問題的科室有婦產科、骨科、兒外科、泌尿外科、腫瘤科，

3、延遲上報超過每月的12號u漏報 如腫瘤科、康復醫學科、泌尿外科，主要缺失信息有門診人數、門診病人抗生素使用率、通用版ICF組合評分和開發腎癌根治性切除術例數等部分科室混淆絕對數與率，如心胸外科、眼科、骨科、老年科存在絕對數錯報為率。心胸外科、眼科同類信息錯誤頻繁出現填報數據邏輯不符，如神經外科治愈好轉數大于出院人數；眼科青光眼入出院符合數大于出院人數出現異常值，如口腔科“牙片甲片率”填報為“958”u 錯報部分受控科室信息上報途徑和流程存在缺陷。受控科室沒有固定信息員負責質控信息工作， 且信息員責任心不強，職能科室督促不到位受控科室信息員與院質控辦缺乏有效溝通，醫院信息化程度受限，從而影響質控

4、信息上報質量和統計的準確性部分科室報表格式混亂，質控科室眾多，質控內容不同；表格格式多樣，有下載版本，有自制版本010203分析分析分分 析析 原原 因因要加強與院級質控中心聯系，加強受控科室管理，規范質控信息上報途徑和流程，明確專人負責質控信息的采集和上報，確保信息上報及時準確質控中心定期隨機抽查，及時督促受控科室上報信息，依靠行政管理力量和質控中心督導作用，提高數據的準確性和可靠性報表格式混亂問題：重新從省衛生廳質控信息平臺下載所有質控上報科室報表，統一制表下發提提 出出 建建 議議03 PART THREE2015年二季度臨床路徑單病種質量工作總結進一步完善了路徑病種，優化了路徑流程各臨

5、床科室成立了臨床路徑實施小組，制定了臨床路徑單病種獎懲措施完善臨床路徑工作考核月報通報制度醫務科定期對臨床路徑工作開展、統計、上報情況進行監督取取 得得 的的 成成 績績存存 在在 的的 問問 題題單病種非特異性評估表需要統一及完善01部分科室重視程度不夠，所選臨床路徑病種不合理，長期無適合進入臨床路徑病例，科室實際尚未開展臨床路徑工作02醫患溝通有待加強03深入宣傳和推廣、繼續加強宣傳教育工作，重視醫護人員同患者及家屬的溝通交流，使患者了解臨床路徑基本知識和實施目的適時淘汰不適宜或無法開展的臨床路徑與單病種文本，保障臨床路徑文本在實際工作中的可行性改改 進進 措措 施施改改 進進 措措 施施盡快開發與運用