1、2018 寒假劍橋學術發展課程報名選拔表本人承諾：1 1、本人在申請前已經知悉該課程安排和本校課程安排，并確認時間并無沖突；2 2、 如選拔通過，本人愿意為以后申請者提供相關信息咨詢，接受形式如下（請用V勾選） 愿意接受以后申請者 emailemail 咨詢；愿意通過經驗交流會將自己體會分享給以后申請者； 其他建議形式如： _;3 3、若選拔通過，不會中途放棄；4 4、以下提供的信息真實無誤。學生簽名：年 月 日第一部分：個人信息從何處得知課程學校通知 朋友推薦 課程微信公眾號 微信朋友圈 課程官方微博 課程人人網公共主頁廣告鏈接 其它（請注明）課程類別理工科課程方向人文社科課程方向財經商科課

2、程方向電氣工程課程方向人工智能/ /大數據課程方向課程時段理工科課程方向： 2018.01.26-2018.02.092018.01.26-2018.02.09人文社科課程方向：2018.01.26-2018.02.092018.01.26-2018.02.09財經商科課程方向：2018.01.26-2018.02.092018.01.26-2018.02.09電氣工程課程方向：2018.01.28-2018.02.112018.01.28-2018.02.11人工智能/ /大數據課程方向：2018.01.23-2018.02.062018.01.23-2018.02.06姓名中文姓名拼音性別

3、生日(yyyy/mm/ddyyyy/mm/dd )手機EMAILEMAIL專業違規、違紀記錄大學期間海外交流經歷 及有無中途放棄交流項目情況 （如有，請詳細說明說明）英語水平1 1、CET4:CET4:2 2、CET6CET63 3、TOEFL/IELTSTOEFL/IELTS:4 4、GREGRE5 5、其他考試及成績：其他語種及成績：社會 活動 以及 獲獎 情況申請 原因（簡單概括申請原因或填寫其他跟申請相關的信息；如需要，可另附頁）后附 材料 （勾選）獲獎證書復印件外語能力證明（若有）口其他：* *隱私保護：項目組嚴格保障學員隱私權， 對學員的個人信息保密， 未經學員同意不得向他人或者第

4、 三方泄露。第二部分：致學生、家長及擔保人告知書告知內容下方簽署姓名者表示本部分所列內容被認冋；1 1、 交流學生必須購買交流期間的海外保險（需含基本醫療險與意外險）；2 2、交流學生由于非項目辦公室疏忽造成的意外事故，戰爭，自然災害，疾病，瘟疫， 恐怖襲擊或當地政府限令及規章制度等遭受傷害，死亡，損失時，不追究本項目以及 國外任何對此項目負責的學校的責任；3 3、由于參與學生個人不當行為，過失或者疏忽招致的欠款或債務，其中包括由此引 起的必要律師及法庭費用，將由該學生或其家長全額自行承擔；4 4、當交流學生在交流項目中遇醫療緊急事故時，授予項目辦公室及帶隊負責人尋找必要的醫療場所或藥物治療的

5、權利，并不追究項目辦公室或帶隊負責人對于此行為的責任，并在該交流項目結束時償還所有由此產生的直接相關費用；5 5、交流學生自行承擔在單獨旅行中或其他個人活動中的安全等全部責任；6 6、由于交流學生沒有按照規定時間完成項目的申請或提交所需材料，由學生本人承 擔包含但不限于無法繼續參加此交流項目等風險；7 7、當交流學生由于各種原因在錄取名單確認后退出本課程時，需支付交流學校的床 位預定等交流學校要求支付的費用；8 8、交流學生需遵寸學籍所在咼校關于國外交流相關規疋；9 9、當任何分歧產生時，根據中國法律規章制度正確執行該告知書。學生 確認為了參與該課程，你必須閱讀并冋意該告知書中的所有要求，你有讓自己明白你所選 擇的課程及其安排的義務：我已經仔細閱讀并同意上述學生 / /家長告知書的所有條款。學生簽名：年月 日家長及 擔保人 確認我是該交流學生的家長及擔保人，我已經仔細閱