1、河北省建筑工程質量檢測中心產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱樣品數量生產單位規格型號工程名稱注冊商標鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態檢測項目：工程部位：樣品狀態：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：河北省建筑工程質量檢測中心產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱樣品數量生產單位規格型號工程名稱注冊商標鋼筋批號鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數

2、量抽樣人抽樣時間現場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態檢測項目：工程部位：樣品狀態：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：河北省建筑工程質量檢測中心產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱樣品數量生產單位規格型號工程名稱注冊商標鋼筋批號鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態檢測項目：工程部位：樣品狀態：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話:河北省建筑工程質量檢測中心產品

3、（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱樣品數量生產單位規格型號工程名稱注冊商標鋼筋批號焊工證號焊接人鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態檢測項目：工程部位：樣品狀態：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：河北省建筑工程質量檢測中心產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱樣品數量生產單位規格型號工程名稱注冊商標鋼筋批號焊工證號焊接人鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽

4、樣數量抽樣人抽樣時間現場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態檢測項目：工程部位：樣品狀態：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：河北省建筑工程質量檢測中心產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱樣品數量生產單位規格型號工程名稱樣品用途鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態檢測項目工程部位：樣品狀態：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址:郵編:電話:河北省建筑工程質量檢測中心產品（材料

5、）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱樣品數量生產單位規格型號工程名稱樣品用途鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態檢測項目：工程部位：樣品狀態：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：河北省建筑工程質量檢測中心產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱樣品數量生產單位規格型號工程名稱樣品用途鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場300t 或200m 3

6、80kg檢測編號檢測項目、樣品狀態及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態：固體符合檢測要求鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：注：石子規格型號分為：單粒級、連續粒級混凝土用石應米用連續粒級山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱建筑用碎石樣品數量生產單位規格型號5-20mm （連續粒級）工程名稱樣品用途用于配置C40混凝土鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據GB/T14685 2001檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場600t80kg檢測編號檢測項目、樣

7、品狀態及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態：固體符合檢測要求鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱土樣品數量生產單位樣品類別砂土工程名稱壓實系數鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據GB/T50123-1999檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場建筑面積6個點/檢測編號檢測項目、樣品狀態及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態：細粒土 無雜質鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址

8、：郵編：電話：注：土的分類：巖石，碎石土，砂土，粉土，黏性土，特殊土。土的狀態：巨粒土、粗粒土、細粒土。檢驗數量：每單位工程不應少于 3點,1000m 2以上工程，每100m 2至少應有1點,3000m 2以上工程，每300m 2至少應有1點。每一獨立基礎下至少應有1點，基槽每20延米應有1點.。山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱土樣品數量生產單位樣品類別碎石土工程名稱壓實系數鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據GB/T50123-1999檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場建筑面積20個點/檢測編號檢測

9、項目、樣品狀態及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態：粗粒土 無雜質鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：注：土的分類：巖石，碎石土，砂土，粉土，黏性土，特殊土。土的狀態：巨粒土、粗粒土、細粒土。檢驗數量：每單位工程不應少于3點,1000m 2以上工程，每100m 2至少應有1點,3000m 2以上工程，每300m 2至少應有1點。每一獨立基礎下至少應有1點,基槽每20延米應有1點.。山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱燒結普通磚N樣品數量生產單位規格型號MU10 240 X115 X53工程名

10、稱注冊商標鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據GB 5101-2003檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場3.5萬塊15塊檢測編號檢測項目、樣品狀態及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態：無缺損、無彎曲、無裂紋鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：注： M :煤矸石磚 N :粘土磚Y:頁巖磚 F:粉煤灰磚山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱燒結多孔磚N樣品數量生產單位規格型號MU10 290 X140 X90工程名稱注冊商標鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢

11、測依據GB 13544-2000檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場3.5萬塊15塊檢測編號檢測項目、樣品狀態及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態：無缺損、無裂紋鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：注： M :煤矸石磚 N :粘土磚Y:頁巖磚 F:粉煤灰磚山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱蒸壓加氣混凝土砌塊樣品數量生產單位規格型號A3.5B05 100 X100 X100工程名稱注冊商標鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據GB 11968-200

12、6檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場10000 塊10塊檢測編號檢測項目、樣品狀態及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態：無缺損、無裂紋鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話:山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱砂漿試塊樣品數量工程名稱檢測依據JGJ/T 70-2009鑒證單位鑒證人通訊地址委托人樣品狀態立方體無缺角無變形檢測類別見證檢驗 委托檢驗口檢測內容檢測編號強度等級及種類規格型號（mm ）成型日期養護條件試壓日期齡期工程部位同條件7鑒證單位印章：

13、委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱砂漿試塊樣品數量工程名稱檢測依據JGJ/T 70-2009鑒證單位鑒證人通訊地址委托人樣品狀態立方體無缺角無變形檢測類別見證檢驗 委托檢驗口檢測內容檢測編號強度等級及種類規格型號（mm ）成型日期養護條件試壓日期齡期工程部位標養28鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品(材料)檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱混凝土試塊樣品數量工程名稱檢測依據

14、GB/T50081-2002鑒證單位鑒證人)通訊地址委托人樣品狀態立方體無缺角無變形檢測類別見證檢驗口 委托檢驗口檢測內容檢測編號強度等級規格型號(mm )成型日期養護條件試壓日期齡期工程部位標養28鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱普通硅酸鹽水泥樣品數量生產單位規格型號工程名稱注冊商標鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據GB 175 2007檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場200t12kg檢測編號檢測項目、樣

15、品狀態及工程部位檢測項目：工程部位：樣品狀態：粉狀無結塊灰色鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向水泥室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱混凝土配合比樣品數量工程名稱規格型號工程部位坍落度鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據JGJ98-2000檢測類別見證檢驗口委托檢驗檢測編號原材料情況樣品名稱產地樣品型號樣品狀態水泥砂石水/摻合料/外加劑/鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址:郵編:電話:山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣

16、品編號樣品名稱砂漿配合比樣品數量工程名稱規格型號工程部位稠度鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據JGJ55-2000檢測類別見證檢驗口委托檢驗檢測編號原材料情況樣品名稱產地樣品型號樣品狀態水泥砂水/摻合料/外加劑/鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱混凝土抗滲試塊樣品數量工程名稱檢測依據GB/T50082-2009鑒證單位鑒證人通訊地址委托人樣品狀態無缺損無變形檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場/6塊/檢測內容檢測

17、編號強度等級規格型號（mm ）成型日期養護條件試壓日期齡期工程部位標養28鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話：山東潤魯建筑材料檢測技術服務有限公司產品（材料）檢測委托書委托單位樣品編號樣品名稱樹脂錨桿錨固劑樣品數量生產單位規格型號工程名稱注冊商標鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測依據MT146.1-2002檢測類別見證檢驗 委托檢驗口抽樣要求抽樣地點抽樣基數抽樣數量抽樣人抽樣時間現場200012根檢測編號檢測項目、工程部位及樣品狀態檢測項目：工程部位：樣品狀態：質地柔軟 無滲漏紅色鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向水泥室樣品處理自取口報廢受理人受理時間地址：郵編：電話:山東潤魯建筑材料檢測技術服務有