1、關節鏡下外側支持帶松解治療膝關節骨性關節炎(一)    作者：史晨輝 王永明 董金波 劉維鋼 陳磊 【關鍵詞】 ,膝關節OA摘 要：目的探討關節鏡下外側支持帶松解的意義。方法對76例83膝有外側支持帶攣縮、髕股對合關系紊亂的膝關節OA患者，在行關節鏡下清理術的同時行外側支持帶松解。結果83膝平均隨訪38 a，總優良率8313%，較本組前期報道的7541%明顯提高。結論關節鏡下清理術加外側支持帶松解，能有效去除髕股關節對合不良所致的應力失衡，阻止髕股軟骨面進一步磨損，增加髕骨活動度、改善疼痛癥狀及關節伸屈功能。對老年膝內翻的患者，只要有外側支持帶攣縮，不應

2、忽視松解的必要性。關鍵詞：關節鏡； 膝關節OA； 外側支持帶膝關節OA的關節鏡治療已開展數年，但以鏡下清理為主的微創治療方式，術后療效各家報道不一。本院1998年以來共進行膝關節OA關節鏡下清理術238例，其中對76例83膝有髕外側支持帶攣縮、髕股對合關系紊亂、關節伸屈功能受限者，同時行外側支持帶松解，術后取得了滿意效果?？偨Y如下。1 臨床資料11 一般資料76例中男性41例45膝，女性35例38膝；年齡5481歲，平均59歲。病史327 a，平均67 a。主要癥狀體征：所有病例均有不同程度的股四頭肌萎縮及膝關節反復腫痛、活動受限史，上下樓或下蹲時疼痛加重。其中21例自述有扭傷史，72膝起步時

3、關節有“交鎖感”，56膝伸膝功能受限。屈膝受限81膝，活動度較差80膝。Sage征均為陽性（髕骨內移活動度5 mm或1/4髕骨）。X線正側位及30°軸位顯示，膝關節內側間隙變窄伴膝內翻者40膝，外側間隙變窄膝外翻者13膝，髕股對合不良67膝，髕骨外傾49膝，半脫位13膝，髕股關節間隙變窄、表面不平整78膝，有骨贅形成70膝，游離體42膝。12 治療方法腰麻下常規關節鏡檢查及清理，主要術式包括滑膜及皺襞切除、半月板修整及部分切除，軟骨面打磨修整及鉆孔，骨贅切除及游離體摘除，髁間窩成形等。清理完畢后，將關節鏡插入前內側入口，由前外側入口置入鉤刀或帶鉤氣化頭，在關節鏡監視下逐層切斷髕外側支

4、持帶的深淺層纖維，直至髕骨可向內推移10 mm即可。鏡視下氣化止血后，伸屈膝關節，檢查髕股關節對合關系改善情況，必要時進一步松解，直至對合關系正常。反復鹽水沖洗后縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，術中術后各用抗生素1次。手術當日麻醉過后即可指導病人進行股四頭肌等長收縮，直腿抬高訓練及踝泵運動。3 d后拆除彈力繃帶，進行關節伸屈訓練及下地行走訓練，有關節積液者抽吸后繼續加壓包扎至1周，并減少訓練次數及幅度。2 結 果21 關節鏡檢查結果83膝均有明顯的骨性關節炎表現，其中滑膜充血增生充滿間隙68膝，滑膜皺襞增寬肥厚嵌夾于髕股間隙31膝，髕股關節軟骨面大部分磨損骨質外露50膝，內側股脛關節軟骨面大部分磨

5、損骨質外露49膝，外側股脛關節軟骨面磨損11膝，關節游離體42膝，髕骨上下極骨贅40膝，髕骨周緣骨贅11膝，髁間窩骨贅29膝，內側半月板磨損44膝，外側半月板磨損9膝，鏡下推移髕骨外側支持帶攣縮緊張83膝。22 關節鏡治療結果83膝均行滑膜切除及髕外側支持帶松解，滑膜皺襞切除31膝，軟骨面修整76膝，修整加鉆孔12膝，半月板修整及部分切除49膝，游離體摘除42膝，骨贅切除37膝，髁間窩成形29膝，全部病例均獲得隨訪，時間6個月5 a，平均38 a，療效評定按本組統一標準1優26膝，良43膝，可12膝，差2膝，優良率8313%。3 討 論31 關節鏡下清理術加外側支持帶松解治療膝關節OA的意義隨

6、著人口老齡化的發展，膝關節OA已成為中老年常見多發病，嚴重影響患者的工作和生活質量，目前臨床采用較多的關節鏡下清理術為此類病人提供了一種有效的微創治療手段。但術后療效各家報道不一。本組在對238例膝關節OA的治療觀察中，發現部分患者術后療效不佳與其髕外側支持帶攣縮未得到松解有明顯關系，故在之后的工作中，對有外側支持帶攣縮的骨性關節炎患者均在鏡下清理的同時作了外側支持帶松解。術后結果顯示，其優良率從本組前期報道1的7541%提高為現在的8313%，說明清理術加外側支持帶松解在處理關節內其它病損的同時能有效去除髕股關節對合不良所致的應力失衡，阻止髕股軟骨面的進一步磨損，增加髕骨活動度，改善疼痛癥狀

7、及關節伸屈功能。因此，術后優良率較前提高。這同時也提示，各種原因所致的外側支持帶攣縮也是膝關節OA的誘發因素之一，診療中不應忽視。32 導致外側支持帶攣縮的常見因素321 Q角異常Q角的變化可使原已存在的髕骨向外的前切應力發生變化，導致髕股接觸區外移，應力分布失衡，久之則外側支持帶發生廢用性萎縮。一般認為膝外翻所致的Q角增大，最易發生上述情況，但本組觀察發現，部分老年膝內翻患者，盡管Q角變小，仍可見外側支持帶攣縮的各種癥狀體征，鏡下推移髕骨亦可見外側支持帶明顯攣縮緊張，行鏡下松解后，髕股對合關系隨之改善。張建兵等2提出的遠近端同時重排治療髕股紊亂的手術方法，將外側支持帶攣縮所致的髕股紊亂視為近

8、端排列異常，膝內外翻所致的Q角變化作為遠端排列異常，說明二者既可獨立存在又有協同影響。本組老年膝內翻患者多因內側股脛關節軟骨磨損、脛骨平臺軟骨下骨質疏松塌陷形成，由于其發展過程緩慢，在膝內翻出現前可能部分患者已發生髕股關系紊亂及外側支持帶攣縮。因此，膝內翻引起的Q角變小，并不能改變外側支持帶攣縮引起的髕股關系紊亂問題。本組前期治療結果也證實了這一點。這提示，臨床應當重新認識膝內翻患者不易發生外側支持帶攣縮的提法，正確處理Q角與支持帶攣縮的關系。322 股四頭肌肌力不平衡股四頭肌對髕股關節正常關系的維持具有重要作用，尤其是股四頭肌內側肌群對維持髕骨正常運動軌跡及應力平衡非常重要。但臨床觀察發現，

9、這組肌群最易受外傷制動等因素影響而發生廢用性萎縮，萎縮的直接后果是肌力下降，髕骨運動軌跡外移，久之則外側支持帶發生廢用性攣縮，導致髕骨進一步外傾甚至半脫位，最終引發髕股關節對合紊亂的一系列癥狀體征。因此，在膝關節傷病的各項處理中，強調股四頭肌的康復訓練具有重要的臨床意義。323 外 傷外側支持帶的各種損傷可直接影響其深淺層纖維的彈性，但臨床更多繼發于膝關節其它損傷，如內側副韌帶損傷、內側關節囊及支持帶損傷等。這些損傷所引起的關節側向不穩及制動所造成的四頭肌萎縮均可干擾髕股關節正常對合關系，導致外側支持帶廢用性萎縮。324 髕內側滑膜皺襞的物理填塞及推擠作用本組中有31膝髕內側皺襞增生肥厚嵌夾于

10、髕股關節，作者認為這種填塞和推擠作用也是導致髕股對合關系紊亂及外側支持帶攣縮的原因之一3。33 外側支持帶松解的注意事項331 適應證選擇外側支持帶松解的目的，在于恢復髕股關節動力學平衡，但何種情況需要松解，目前尚無統一標準。本組主要根據下述三點選擇適應證：（1）髕骨活動度尤其是向內推移5 mm或1/4髕骨；（2）X線正位片及30°軸位片有髕骨外傾、外移或半脫位表現；（3）鏡下動態檢查有髕骨外傾、外移、半脫位及外側支持帶攣縮表現。332 松解的范圍及深度松解的范圍以髕股對合關系恢復為前提，Calpur等4認為松解外側支持帶前1/3即可，向下延長切口易損傷膝上外側動脈而引發關節血腫。本

11、組松解范圍一般由股外側肌至外側切口，深度以切斷外側支持帶淺層的斜形纖維和深層的橫形纖維為標準，為防止松解過度引起內側不穩，應在鏡下邊松解邊觀察髕股對合關系。如有條件，最好在鏡視下用等離子氣化儀鉤式氣化頭進行松解，由于其良好的止血作用，鏡下能清晰觀察到松解組織結構及深度，術后關節血腫發生率也較低。333 術后康復關節鏡手術雖然是微創，但就骨性關節炎清理術加支持帶松解而言，患者關節內創傷并不輕，大范圍滑膜及皺襞切除，不論是電動刨削系統還是等離子氣化儀，都會留下較大創面，加之支持帶松解所致的深層組織損傷，軟骨鉆孔及骨贅切除后骨髓內脂滴的外滲，均會增加患者術后反應及關節血腫的發生機會，因此，對此類患者

12、的康復應與單純關節鏡手術有別，過早下地活動不利于消腫及功能恢復。本組于術后3 d觀察關節腫脹情況，對無明顯腫脹者拆除彈力繃帶，指導下床訓練，腫脹明顯者，抽出積血后繼續加壓包扎至1周再觀察，多數患者此時腫脹基本消退，但仍有少數患者腫脹時間長達34周，需限制活動，加壓包扎結合理療綜合處理。參考文獻：1 史晨輝，王永明，孫吉華，等.關節鏡下分型治療膝關節骨性關節炎J.中國矯形外科雜志,2000，7（11）:1124.2 張建兵，王志強，郭志遠，等.關節鏡下外側支持帶松解聯合Fulkerson截骨術治療髕股關節紊亂癥J.骨與關節損傷雜志,2004，19（5）:303.3 史晨輝，王永明，董金波，等.髕股關節骨性關節炎的病因探討及關節鏡診治J.中國矯形外科雜志,2003，11（22）:1577.4 Calpur