1、 3.檢查急診檢驗(yàn)報(bào)告單,門診臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告,生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告(鏡檢和復(fù)查除外。4.檢查ICU、急診科對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求的意見記錄。5.抽查急診項(xiàng)目TAT。6.檢查臨床各科對(duì)開展急診與重癥檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置會(huì)議記錄,及滿意度調(diào)查表。與檢驗(yàn)服務(wù)。之相符。2.檢查檢驗(yàn)科與臨床有關(guān)急診與重癥項(xiàng)目設(shè)置的溝通會(huì)議記錄和項(xiàng)目 以避免交叉污染。5.有結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的,應(yīng)達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn);6.從名冊(cè)中抽查2名檢驗(yàn)科技術(shù)人員,考核其生物安全防護(hù)知識(shí)。7.檢查有無(wú)違規(guī)情況和記錄。 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并2.檢查實(shí)驗(yàn)室工作流程設(shè)計(jì)是否規(guī)避交叉污染;3.檢查進(jìn)入分子生物實(shí)驗(yàn)室是否有門禁裝

2、置,HIV初篩實(shí)驗(yàn)室是否有單獨(dú)規(guī)定區(qū)域; 9.在醫(yī)院管理層的主持下,有與臨床各科共同設(shè)定臨床決定水平,以及參考范圍不同人群的分層設(shè)立的文件記錄。5.抽查報(bào)告單是否有雙簽字。6.檢查科室是否設(shè)置專門人員定期自查、反饋、整改。7.檢查主管部門監(jiān)督檢查、反饋,落實(shí)整改措施的記錄。 6.檢查實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程規(guī)范與記錄。 7.檢查實(shí)驗(yàn)室是否針對(duì)純?cè)趩栴}的整改落實(shí)報(bào)告。 8.檢查標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率是否95%。 9.檢查標(biāo)本交接記錄的完整性，標(biāo)本保存是否符合規(guī)范。 【】符合“”，并 1標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%。 2標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。 416

3、 73 常規(guī)開展 【】 室內(nèi)質(zhì)控 1室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。 。 2保證每檢測(cè)批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。 3制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。 4室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。 5室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目： （1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。 （2）血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。 （3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程。 （4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。 （5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。 （6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。 （7）對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽(yáng)性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。 【】符合“”，并

4、1定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。 2有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響，提出預(yù)防措施。 1.檢查室內(nèi)質(zhì)控是否覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。 2.抽查每檢測(cè)批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。 3.檢查實(shí)驗(yàn)室是否制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。 4.抽查室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。 5.檢查室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目： （1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。 （2）血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。 （3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程。 （4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。 （5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。 （6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室

5、須保留相關(guān)記錄。 （7）對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽(yáng)性 質(zhì)控和陰性質(zhì)控。 6.檢查室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率的定期評(píng)估文件。 7.檢查實(shí)驗(yàn)室失控處理方案及報(bào)告記錄。 8.檢查室內(nèi)質(zhì)控文件是否齊全，記錄是否完整。根據(jù)失控原因分析， 持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量的方案及結(jié)果記錄。 【】符合“”，并 室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。 416 74 參加室間 質(zhì)評(píng)或能 力驗(yàn)證計(jì) 劃。 【】 1參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。 2室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。 3明確無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目的目錄/清單。 4對(duì)無(wú)法提供相

6、應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評(píng)估方案。 【】符合“”，并 參加國(guó)家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。 1.檢查省級(jí)室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證報(bào)告。 2.室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型 。 3.明確無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目的目錄/清單。 4.對(duì)無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評(píng)估方案。 5.參加國(guó)家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。 6.參加國(guó)際室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。 劃。 3.明確無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目的目錄/清單。 4.對(duì)無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評(píng)估方案。 5.參加國(guó)家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。 6.參加國(guó)際室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證

7、計(jì)劃。 【】符合“”，并 參加國(guó)際室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。 416 75 保證檢測(cè) 系統(tǒng)的完 整性和有 效性。 【】 1制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。 2使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 3對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。 【】符合“”，并 1有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。 2有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄。 【】符合“”，并 儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。 【】 有規(guī)定對(duì)所有項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。 【】符合“”，并 1定期對(duì)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，并包括大型儀器檢測(cè)結(jié)果與各點(diǎn)之間的比對(duì)

8、， 并明確比對(duì)的允許偏倚。 2對(duì)超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄。 【】符合“”，并 項(xiàng)目比對(duì)達(dá)100%。 1.抽查臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī) 程，抽查執(zhí)行情況。 2.檢查實(shí)驗(yàn)室使用的儀器、試劑和耗材是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 3.檢查實(shí)驗(yàn)室儀器與輔助設(shè)備的校準(zhǔn)報(bào)告。 4.檢查實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理的專人負(fù)責(zé)制度及。 5.檢查實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備校準(zhǔn)、維修、維護(hù)記錄。 6.檢查實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率是否100%。 416 76 所有 項(xiàng)目 均應(yīng)開展 室內(nèi)質(zhì) 控，并參 加室間質(zhì) 評(píng)。 416 1.檢查室內(nèi)質(zhì)控記錄，及室間質(zhì)評(píng)回報(bào)。 2.檢查結(jié)果的比對(duì)計(jì)劃及報(bào)告，包括大型儀器檢測(cè)結(jié)果與各 點(diǎn)之間的比對(duì)，比對(duì)的允許偏倚值明確。 3.檢查實(shí)驗(yàn)室對(duì)超出允許范圍的的校準(zhǔn)和糾正記錄。 4.檢查項(xiàng)目比對(duì)是否達(dá)100%。 【】 77實(shí)驗(yàn) 1建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。 室信息管 2實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。 理完善。 【】符合“”，并 1提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)。 2標(biāo)本使用條形碼管理。 【】符合“”，并 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年