1、慢性膽囊炎臨床路徑2011 年版）、慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ ICD-10 ：K80.1/K81.1 )行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：51.23 ）。二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006 年，第 1 版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué) （人民衛(wèi) 生出版社， 2008 年，第 7 版）、黃家駟外科學(xué) （人民衛(wèi)生 出版社，第 7 版）。1. 癥狀： 右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛， 可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加劇；反復(fù)發(fā)作的胃灼熱，噯氣，返酸，腹脹，惡 心等消化不良癥狀。2. 體征：部分患者有膽囊點(diǎn)的壓

2、痛或叩擊痛。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。4. 影像學(xué)檢查： B 超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過黃疸、 胰腺炎的患者應(yīng)行 MRCP 或 CT 等檢查了解膽總管情況。三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006 年，第 1 版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社， 2008 年，第 7 版）、黃家駟外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，第 7 版）。擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 6-7 天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10 ：K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，

3、但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六）術(shù)前準(zhǔn)備 2 天（指工作日） 。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)十潛血;2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型;3）腹部超聲;4）心電圖、胸部 X 線平片。2. 根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目： 消化腫瘤標(biāo)志物 （ CEACA199 ）、MRCP或上腹部CT、血?dú)夥治觥⒎喂δ堋⒊?心動(dòng)圖檢查。七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 .抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。可考慮使用第二代頭孢菌素，有 反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮

4、/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2. 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手 術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo) 本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。八）手術(shù)日為入院第 3 天。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2. 手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥

5、物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征 象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋 腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧 菌的藥物。3. 嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4. 術(shù)后飲食指導(dǎo)。十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食，可以自由活動(dòng)，無明顯腹部體征。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。4. 切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液） ，可門診拆線。）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。

6、2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。4. 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。5. 合并不可逆轉(zhuǎn)的凝血酶原時(shí)間異常。慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除的臨床路徑日期適用對(duì)象:患者姓名:住院日期:第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10 : K80.1/K81.1 ）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 51.23） 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：年_月日 出院日期：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日: 住院第1天6-7天住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史與體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開具檢查檢驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師查

7、房手術(shù)醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議 書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書長期醫(yī)囑:外科護(hù)理常規(guī)二或三級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性 疾病篩查心電圖、胸部X線平片腹部B超+潛血長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二或三級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)患者情況而定 患者既往基礎(chǔ)用藥其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑：擬明日全麻下行 LC術(shù)備皮術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí)藥物過敏皮膚試驗(yàn)

8、麻醉前用藥（術(shù)前 30min）必要時(shí)上腹部CT必要時(shí)行血?dú)夥治觥⒎喂δ堋⒊曅膭?dòng)圖、術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估健康教育患者活動(dòng)：無限制飲食：半流或全流執(zhí)行入院后醫(yī)囑心理支持指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等靜脈采血患者活動(dòng)：無限制 飲食：禁食（術(shù)前常規(guī)禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)）靜脈抽血 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗(yàn)等 健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.

9、2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前、術(shù)中術(shù)后主要診療工作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 施行手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況長期醫(yī)囑:慢性膽囊炎常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑:術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物 液體治療相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑:膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況） 尿管接尿袋記尿量預(yù)防性抗菌藥物使用 監(jiān)測(cè)血糖（視情況） 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓 必要時(shí)使用制酸劑主要護(hù)理工作臨時(shí)醫(yī)囑:吸氧液體治療必要

10、時(shí)查血尿淀粉酶、出凝血功能等 明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等留置胃管、尿管指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng) 安排陪送患者入手術(shù)室按一級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理 術(shù)前更衣 健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng) 心理支持術(shù)后活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位 及足部活動(dòng)、清醒后平臥，頭偏一側(cè)吸氧、禁食、禁飲術(shù)后8小時(shí)流質(zhì)密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、傷 口敷料、腹部體征、尿量等疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）：床上浴、口腔護(hù)理、 女性會(huì)陰沖洗留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（胃管、尿管）靜脈抽血營養(yǎng)支持護(hù)理鼓勵(lì)患者自行排尿心理支持（患者及家屬）病情無 有，原因變異1.記錄2.護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名日

11、期住院第4天1住院第5天住院第6-7天（術(shù)后第1 日）1（術(shù)后第2天）（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首 頁、出院證明書等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意 事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院 復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并 發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及 出院須知交予患者主要護(hù)理工作病情 變異 記錄護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名長期醫(yī)囑:二或三級(jí)護(hù)理（視情況） 患者既往基礎(chǔ)用藥 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失 衡更換手術(shù)傷口敷料靜脈米血活動(dòng)：指導(dǎo)床邊活動(dòng) 飲食：流食觀察患者生命體征、腹部體 征及黃疸情況心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)無 有，原因:1.2.長期醫(yī)囑:二或三級(jí)護(hù)理（視情況） 無感染征象時(shí)停用抗菌藥 物肛門排氣后改流質(zhì)飲食 停止記24小時(shí)出入量 減少或停止腸外營養(yǎng)或液 體治療臨時(shí)醫(yī)囑：