1、乙型肝炎病毒核苷(酸)類似物耐藥的相關概念及更新魏來 北京大學人民醫院 北京大學肝病研究所耐藥突變和依從性欠佳是慢性乙型肝炎核苷（酸）類似物抗病毒治療失敗的主要原因。耐藥突變伴隨著核苷類似物的應用而出現，因此，對于耐藥突變的認識也是逐漸發展起來的，隨著抗乙型肝炎病毒核苷（酸）類似物應用經驗的積累和新藥的發展，對耐藥突變的認識也逐漸加深。最早對慢性乙型肝炎抗病毒中的耐藥突變進行系統的規范化命名源于2007年美國、亞太、歐洲等著名專家組成的HBV耐藥突變工作組，該工作組對HBV耐藥突變的命名進行標準化，并推薦了相應的處理方法（Antiviral drug-resistant HBV: standa

2、rdization of nomenclature and assays and recommendations for management. Hepatology, 2007;46:254-65）。此后，對于耐藥突變的臨床研究所采用的耐藥突變概念主要依據此文獻。1.1 原發性治療失敗(primary treatment failure)，又稱無應答。指核苷(酸)類似物治療24周，HBV DNA載量的下降幅度小于1 log10 IU /mL。反映了某一抗病毒核苷類似物治療的真真的失敗。這一概念的重要性在于，如果經過24周的抗病毒治療，病毒載量仍然沒有顯著下降，不僅病毒抑制和肝組織學炎癥改善沒

3、有達到所希望的結果，更重要的是，如果以該核苷（酸）類似物繼續治療，今后發生耐藥突變的幾率將大大增加。導致原發性治療失敗的可能因素包括了宿主、藥物或病毒等因素相關，患者依從性差、藥物吸收障礙、藥物在體內轉換為活性成份能力差以及磷酸化能力不足是主要的宿主因素；藥物的抗病毒效力弱或低治療劑量則是主要的藥物因素，但是，真正因為藥物本身抗病毒能力低下的因素很少見，阿德福韋酯在臨床上抑制病毒的速率較慢，主要與臨床上批準劑量較低有關； 當然，確實存在一些病毒株對某個或某些核苷（酸）類似物敏感性較低。1.2 繼發性治療失敗(secondary treatment failure)，又稱病毒學突破。是治療依從性

4、良好的患者在治療過程中出現病毒應答后的再增高，往往表示耐藥突變的發生。表現為核苷（酸）類似物治療后，血清HBV DNA載量下降中比獲得應答后的最低值的上升大于1 log10 IU /mL（10倍），并且在相隔1個月后重新檢測得以確認。在這里，上升大于1 log10 IU /mL可以排除了HBV DNA檢測中的檢驗誤差，在采用不同的非標化檢測試劑進行觀察時，應該考慮到檢測方法的影響。而相隔1個月重新檢測也應該結合病人的實際情況而決定，如果發現患者血清HBV DNA較下降最低點增高的同時還出現了丙氨酸氨基轉移酶（ALT）的重新增高，則應該給患者及時處理而不應該等到1個月后復查。1.3 病毒反彈(

5、viral rebound)。指患者治療后獲得病毒學應答后，在繼續治療過程中，HBV DNA載量高于治療前水平。實際上，是病毒學突破的一種形式。1.4 生化學突破( biochemical breakthrough)。是治療達到血清ALT復常后，在繼續治療的過程中，ALT水平升高并超過正常值上限。ALT的再增高主要源于突變素所導致的肝組織炎癥活動，因此，生物化學突破往往發生于病毒學突破之后，在發生病毒學突破后如未能及時處理，幾周或更長一段時間后將發生生物愛護學突破。1.5 肝炎發作(hepatitis flare)。實際上是生物化學突破后未能及時控制的發展，表現為ALT水平上升大于5倍正常值上

6、限。如仍未處理，很可能進一步發展為失代償。2. 與檢測有關的耐藥突變概念2.1 基因型耐藥(genotypic resistance)。 是抗HBV核苷（酸）類似物特定的核苷酸位點的突變并導致相應的氨基酸密碼子的突變，而這種突變已經在以往的研究中證實與耐藥拮抗有關。因此，基因型耐藥的意義在于，當發生病毒學突破時，根據以往研究所明確的突變位點，觀察患者血清中HBV DNA該位點是否發生了該位點突變。這也是確定基因型最常用的方法。同時，基因型耐藥檢測也是確認病毒學突破原因的主要途徑，即明確病毒學突破的發生是耐藥突變所致。2.2 表型耐藥(phenotypic resistance)。 表型耐藥實際

7、上是體外表型分析證實某個核苷酸位點的變異導致對核苷（酸）類似物的敏感性下降。需要通過一系列的病毒學方法加以證實，并需要通過大量的病毒學突破的樣本加以證實，通過體外復制系統證實檢測到的HBV變異降低了對抗病毒核苷（酸）類似物的敏感性。表型耐藥在臨床上并不常用，但是，所有的基因型耐藥必須通過體外表型分析證實才能被認為是基因型耐藥。在體外表型分析中，當抑制病毒復制核苷（酸）類似物所需的EC50與野生株相比增加100倍以上稱為高度耐藥、1099倍為中度耐藥、29倍為輕度耐藥。2.3 交叉耐藥(cross resistance)。同一氨基酸位點的突變或者兩個氨基酸位點突變的同時存在，導致對其他一種或多種

8、核苷(酸)類似物也具有耐藥性。也有稱多重耐藥(multidrug resistance)。前者如拉米夫定治療發生在rtM204 I的耐藥變異株，對替比夫定也具有耐藥性；后者如拉米夫定治療后，病毒變異發生在rtM204V / I和rtA181T/V，則該病毒株對拉米夫定和阿德福韋酯均耐藥。3. 原發性耐藥突變(primary drug resistance mutation)和繼發性補償突變(secondary compensatory mutation)。這兩個概念都與基因型耐藥有關，是基因型耐藥在核苷酸水平的具體表現。前者是某個核苷（酸）類似物作用靶位的某個核苷酸位點的變異及其編碼的氨基酸發

9、生變異，導致變異毒株對該核苷（酸）類似物的敏感性下降。如rtM204V / I的變異病毒株對拉米夫定的敏感性下降了100倍。原發性耐藥變異的發生不僅導致該變異毒株對藥物的敏感性下降、抵抗性增加，也同時導致變異毒株本身的復制能力下降。繼發性補償性突變是往往伴隨某個核苷（酸）類似物原發性耐藥突變所出現的其他核苷酸位點的突變。由于原發性耐藥變異病毒株復制能力下降，這種伴隨發生的突變在原發性耐藥變異的基礎上，可以部分恢復變異病毒的復制能力，并可能導致變異病毒對藥物敏感性的進一步下降。如在拉米夫定的耐藥突變中，rtM204V / I為原發性耐藥變異，常常伴隨的rtL180M變異為補償性耐藥變異。4. 耐藥通路（pathway）。耐藥通路的概念與分子進化和突變的序貫發生有關，有學者根據臨床上觀察到的一個核苷（酸）類似物所發生的選擇突變影響到其他核苷（酸）類似物的抗病毒療效。耐藥通路的概念還沒有被廣泛接受。目前認為的耐藥通路包括