1、原發(fā)性下肢深靜脈和交通靜脈功能不全的治療         慢性下肢靜脈功能不全(Chronic venous insufficiency  CVI)的重要病理變化是靜脈反流即下肢靜脈有異常的血液倒流現象，進而引起下肢遠端靜脈高壓，形成以靜脈曲張、水腫、皮膚潰瘍?yōu)橹饕憩F的綜合征1，涉及的范圍可以是淺靜脈、交通靜脈、深靜脈之一或整個下肢靜脈網絡。下肢深靜脈功能不全是下肢血液倒流性疾病中最常見的一種，下肢靜脈曲張多并發(fā)于深靜脈功能不全。股淺靜脈最高位置的一對瓣膜是下肢深靜脈中最堅韌的瓣膜，在保持下肢靜脈正常的

2、血流動力學方面起重要作用，只要能維持這一對瓣膜的單向開放功能，就能防止和治療下肢深靜脈瓣膜功能不全2，就能阻止遠端瓣膜逆流的進一步加重，間接保護腓腸肌的泵功能，顯著改善淺靜脈手術的長期療效。如股淺靜脈的近側瓣膜關閉功能不全，反流的靜脈血持續(xù)增加，將損害遠側的靜脈瓣膜功能，最終導致廣泛的下肢深靜脈瓣膜關閉功能障礙；靜脈瓣功能的修復在PDVI（原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關閉不全）的治療中也有著重要的地位2。大隱靜脈高位結扎加抽剝術有利于改善深靜脈系統的功能。常用的下肢深靜脈功能不全的矯治手術有如下幾種。1靜脈開放手術 1.1  血管腔內瓣膜成形術 顯露股總、股淺和股深靜脈的

3、匯合處，清楚辨別二瓣葉匯合處后切開靜脈壁，在瓣膜匯合點縮縫松弛、下垂的瓣葉，使皺褶的瓣葉拉直、對合，防止血液逆流3。本術式的療效為各種瓣膜重建術中最好，其缺點為：需切開阻斷術區(qū)靜脈，易損傷靜脈內膜，術后易在靜脈腔內殘留異物和引起靜脈血栓形成，為防止血栓形成，術中、術后需大量使用抗凝藥物，可能導致術后出現血腫、出血等并發(fā)癥；手術時間長、操作難度大，不適用于年老體弱的患者4；對瓣環(huán)擴大、瓣膜相對短小的相對性瓣膜關閉不全、先天性瓣膜結構異常及血栓引起的瓣膜嚴重破壞者不適合使用本術式3，5，6。1.2  靜脈瓣膜移植術 取帶有良好功能瓣膜的長約2cm的肱靜脈，切除股深靜脈開口以遠的

4、一段股淺靜脈，代以取得的肱靜脈，注意靜脈瓣膜回流的方向，移植的靜脈外以聚四氟乙烯人工血管袖套加強。此術式的近期效果尚佳，但由于肱靜脈瓣膜抗逆向壓力的能力遠較股淺靜脈第一對瓣膜為弱，其長期效果尚有待于進一步研究7。1.3  靜脈瓣移位術 將瓣膜功能不全的股淺靜脈遠側段與瓣膜功能健全的大隱靜脈或股深靜脈相吻合，借助后者的瓣膜防止血液倒流。在臨床實際中，大隱靜脈、股淺靜脈、股深靜脈瓣膜功能不全多同時發(fā)生，適宜該手術的患者并不多，并且該手術創(chuàng)傷大、難度高，術后需長期抗凝，靜脈內膜容易受損，血栓形成的發(fā)生率較高7。2  靜脈壁外手術2.1  靜脈外瓣膜修復成形術

5、 該術式通過縫合靜脈壁使二瓣膜葉附著線形成的夾角由鈍角轉為接近正常的銳角，恢復瓣膜的正常功能，以避免靜脈內瓣膜修復的缺點，有效地糾正管壁和瓣膜的功能不全兩個基本致病因素5，缺點是修復的準確性不如靜脈內修復6。在血管鏡下行靜脈壁外瓣膜修復術可避免其盲目性，如發(fā)現不適合行本手術，可及時修正手術方案8。但血管鏡設備昂貴，且遠期效果有待于驗證5。2.2  靜脈瓣膜環(huán)縫術 適用于股淺靜脈瓣膜存在靜脈管腔擴大、外觀呈直筒狀、Valsalva瓣膜功能試驗出現造影劑經瓣膜向遠側滲漏或瓣膜遠側無透亮區(qū)，瓣膜遠側端靜脈經術中游離呈痙攣狀態(tài)、指壓試驗無逆流者。本術式的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、操作

6、簡單、無須特殊設備、不涉及靜脈內膜、術后不需抗凝治療，但不適宜于瓣膜本身有異常的病例，縮窄程度不當易引起血栓形成（縮窄過度）或癥狀復發(fā)（縮窄不夠），一般將靜脈周徑縮窄至原周徑的13145。2.3  靜脈瓣膜包窄術 將人工材料或自體組織袖套式置于瓣膜關閉不全的靜脈外，減輕瓣球擴張，以防止靜脈血反流。目前主要材料有自體大隱靜脈、闊筋膜片、膨體聚四氟乙烯人造血管片（ePTFE）和靜脈外支撐環(huán)。此手術的理論依據為下肢靜脈始終存在逆向靜脈壓，瓣膜對逆向靜脈血柱阻抗而反作用于靜脈壁，逐漸形成局部靜脈壁擴張，加速瓣葉間裂隙形成。本術式縮窄了擴張的靜脈管壁，使瓣膜游離緣互相對和，阻止了血液

7、的倒流，用于包窄的材料增加了靜脈壁的抗張強度，對防止再擴張有重要作用，適用于靜脈璧肌層彈性較差的患者。此術式僅適用于輕中度的CVI9。但有人認為在瓣膜功能不全或缺如時，實行環(huán)縮術仍為行之有效的方法1。目前多以ePTFE為包窄的首選材料5。2.4  靜脈肌襻代瓣術 將股二頭肌部分肌束與股薄肌縫合成“U”形肌襻置于動、靜脈之間，在肌襻收縮時壓迫靜脈，起到抑制深靜脈內血液倒流的作用；當肌襻松馳時，靜脈腔開放，靜脈血可以回流。膝關節(jié)屈伸運動時，肌襻的舒縮活動及隨之發(fā)生的靜脈開放和閉合形成了瓣膜樣功能，從而達到治療效果3。本術式是治療下肢深靜脈股靜脈段嚴重倒流病變無法直接施行瓣膜重建

8、，特別是在治療先天性下肢深靜脈無瓣膜癥以及下肢深靜脈血栓形成后完全再通，但瓣膜已遭悉數破壞者的優(yōu)選手術方法，優(yōu)良率達80以上10。肌襻形成術主要適用于：瓣葉嚴重脫垂、過分纖薄或瓣膜有畸形不能直接修復；先天性深靜脈主干瓣膜缺如和深靜脈血栓形成完全再通者；股靜脈瓣發(fā)育不全3，10。肌襻代瓣膜術改變了維護膝關節(jié)穩(wěn)定的正常解剖關系，可能導致以后的骨關節(jié)病變；游離股二頭肌時可能損傷腓總神經而且襻長較難掌握3；肌襻過短粘連也比較常見10，在坐位和站立不動時肌襻無效，可造成遲發(fā)性靜脈血栓形成等嚴重后果。所以有作者認為肌襻形成術僅適用于非長時間站立工作的重度CVI患者，對于一些有活動后小腿酸困、腫脹、足部腫脹

9、的中重度CVI患者，肌襻成形術近遠期療效均差，故認為對此手術應持謹慎的態(tài)度，必須全面了解病情，嚴格掌握手術適應證10。         3  交通靜脈病變的治療   慢性下肢靜脈功能不全患者中，約有77的交通靜脈存在雙向血流，形成了局部的靜脈短路循環(huán)3，可使下肢循環(huán)血量增加，深靜脈瓣膜“前負荷”持續(xù)升高，誘發(fā)瓣膜的疲勞和破壞3。隨著累及的交通靜脈數目增多，直徑增大，病情不斷加重，常是下肢靜脈曲張復發(fā)的原因，并可導致靜脈性潰瘍11。交通靜脈結扎有助于皮膚微循環(huán)的改善和潰瘍的愈合12。大隱

10、靜脈高位結扎加剝脫術一般結扎功能不全的交通靜脈，但系統的結扎離斷手術主要有兩種：(1)Linton和Rob筋膜下交通支結扎：本術式療效確切，復發(fā)率低，但手術創(chuàng)傷大，潰瘍愈合慢，術后并發(fā)癥較多；(2)內鏡下筋膜下交通靜脈結扎術（SEPS）：此手術安全、有效，操作簡單，能將小腿內側中下段交通靜脈充分結扎17。   以上各種手術均能有效地恢復瓣膜功能，或達到功能代償，以血管外瓣膜成形術為首選，當靜脈瓣膜存在但關閉不全時，可有多種手術方法選擇3，股淺靜脈瓣膜血管外修復成形術只適用于單純的瓣膜脫垂者，對既有瓣葉脫垂又有管壁擴張者，應加用包窄術，對只有管壁擴張而瓣膜正常者，僅行包窄術即

11、可，對股靜脈均有倒流的患者，應同時修復股淺靜脈第一對瓣膜和靜脈瓣膜，股淺靜脈第一對瓣膜正常而股中下段和靜脈倒流者及靜脈瓣膜嚴重破壞、瓣膜短小、不對稱或瓣膜缺如者，應行靜脈瓣膜功能重建術，可采用肌襻帶瓣膜術或瓣膜移植術3。也有人認為即便患者的瓣膜功能極差，也可以作靜脈外瓣膜修復成形包窄術，由于此術式有縮窄靜脈管的作用，常可取得一定的臨床療效。   有些患者在瓣膜成形術后其潰瘍等癥狀并沒有完全糾正，這主要是因為腓腸肌長期承受逆向血流的沖擊，導致肌泵功能破壞或衰退，因而，應在下肢靜脈壓升高不可逆轉之前即腓腸肌泵功能尚能恢復時，就應積極的手術介入3。   有作者

12、認為對合并深、淺靜脈功能不全的病例，單獨行淺靜脈的高位結扎加剝脫術即能達到滿意的效果，并不一定要同時進行深靜脈瓣膜的處理，大隱靜脈抽剝，曲張靜脈切除可以阻斷由淺靜脈向深靜脈的反流而改善深靜脈系統的功能，對合并深淺靜脈功能不全的肢體，淺靜脈手術應作為一線治療，而深靜脈重建術應待淺靜脈手術療效不佳時再進行14。作者認為臨床穩(wěn)定型患者，不論是否行深靜脈手術術后效果無差異，而進展型CVI與股靜脈反流、大隱靜脈反流關系密切，  1 董集生. 下肢靜脈功能不全的現代外科治療新觀念. 河北醫(yī)藥，2002，24（11）：865866.2 王深明，李曉曦，黃雪玲. 下肢原發(fā)性靜脈反流性疾病的綜合性外科

13、治療. 中國實用外科雜志 ，2001，21：5153.3 張柏根， 張紀蔚 . 原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的手術治療. 中國實用外科雜志 ，2001，21（5）：310311.4 王深明 . 慢性靜脈疾病的外科治療進展. 中國實用外科雜志，2000，20（6）：371373.5 張嵐，張柏根. 靜脈壁外瓣膜重建術治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關閉不全. 中國實用外科雜志，2003，23（8）：510512.6 王深明，胡作軍，黃雪玲，等. 下肢深靜脈瓣膜重建術的療效分析. 中國實用外科雜志，2001，21（5）：273275.7 段志泉，張強，主編 . 實用血管外科學. 沈陽：遼寧科學技術出版社，19

14、993.535542.8 景在平，曹貴松，周穎奇，等. 血管鏡直視下股淺靜脈壁外瓣膜修復成形術. 普外臨床，1995，10（1）：41.9 陳幸生，林廷，陳大良， 等. 手術治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的術式選擇. 中華普通外科雜志， 1999，14（1）：78.10 黃新天，蔣米爾，陸民，等. 靜脈外肌袢成形術并發(fā)癥的再探討. 中華普通外科雜志，1999，14（6）：408410.11 Nelzen O. Prospective study of safety, patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous

15、and subfascial endoscopic perforator surgery. Br J Surg， 2000，87(1):8691.12 王深明，胡作軍，李曉曦，等. 內鏡筋膜下交通靜脈結扎術治療重度慢性下肢靜脈功能不全51例 . 中華普通外科雜志，2003， 18（9）：527529.13 趙軍，董國祥. 下肢靜脈曲張伴原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全手術方法探討. 中華普通外科雜志，2002，17（1）：2021.14 Ting AC, Cheng SW, Wu LL,et al. Changes in venous hemodynamics after superficial ve

16、in surgery for mixed superficial and deep venous insufficiency. World J Surg，2001，25(2):122125.15 王深明 . 下肢慢性靜脈功能不全外科治療的現狀與爭議. 外科理論與實踐，2005，10（1）：47.16 Makarova NP, Lurie F, Hmelniker SM. Does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease? J Vasc Surg

17、， 2001，33(2):361368.17 Tripathi R, Sieunarine K, Abbas M, et al. Deep venous valve reconstruction for non-healing leg ulcers: techniques and results. ANZ J Surg， 2004，74(1-2):3439.18 Mendes RR, Marston WA, Farber MA,et al. Treatment of superficial and perforator venous incompetence without deep venous insufficiency