1、卵巢交界性腫瘤的診治現(xiàn)狀         【關(guān)鍵詞】  卵巢交界性腫瘤卵巢交界性腫瘤（BOT）是一種介于良性和惡性間的腫瘤，也稱為低度惡性潛能腫瘤（LMP）。因其獨特的生物學(xué)行為，使得其在發(fā)生與進展機制、治療等方面不同于卵巢的良、惡性腫瘤，1973年，世界衛(wèi)生組織把它從卵巢腫瘤的分類中獨立出來，成為獨立的臨床病理類型。隨著交界性腫瘤分子生物學(xué)方面的深入研究，對其發(fā)生、進展機制有了進一步認(rèn)識，在診斷和治療方面也有較大突破。早期診斷、治療方法、預(yù)后及隨訪一直是人們關(guān)注的焦點。現(xiàn)將近年來對BOT手術(shù)方式及術(shù)后處

2、理等新觀點作一綜述。1  BOT特點 1.1  臨床特點 與卵巢癌相比，BOT   BOT的臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前臨床表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)記物及影像學(xué)檢查診斷率不高，術(shù)中肉眼診斷也較困難，唯一的手段是術(shù)中冷凍壞術(shù)后病理，冷凍切片的正確性取決于腫瘤的體積、組織學(xué)類型及病理學(xué)家的經(jīng)驗。Kayikcioglu等報告冷凍切片與石蠟切片診斷符合率72.7，冷凍切片的敏感性86.5，特異性57.14。Houck等分析140例BOT得出，冷凍切片與最后病理的符合率為60。可見，術(shù)中冷凍切片診斷對決定手術(shù)方式很有幫助。3  BOT的治療3.1  手

3、術(shù)治療 手術(shù)治療是BOT的主要手段，分保守性手術(shù)和根治性手術(shù)，需根據(jù)BOT分期、患者年齡及對生育要求等進行綜合判斷來決定術(shù)式。(1)保守性手術(shù)：保守性手術(shù)指保留生育功能的手術(shù)。有研究表明，無論手術(shù)方式如何選擇，附件切除或腫瘤剝出均不影響生存率。患側(cè)附件切除的復(fù)發(fā)率低于剝出術(shù)，故建議保守性手術(shù)以患側(cè)附件切除為宜，只要有正常卵巢組織，盡可能行腫瘤切除。保留正常卵巢組織，對BOT患者實行保留生育功能手術(shù)時是否需要再行分期手術(shù)和隨訪，目前意見不一。Fauvet等4認(rèn)為，分期手術(shù)實行與否與腫瘤的復(fù)發(fā)率無明顯相關(guān)。Camatte等5比較早期BOT實行分期和未分期手術(shù)的病例，一旦首次手術(shù)被認(rèn)為是期

4、的病例，經(jīng)過再分期手術(shù)并沒有改善患者的存活率。有人推薦，如果腹水報告正常，又不是微乳頭瘤，且患者同意隨訪時，不再做分期手術(shù)。但如果有殘余灶，則需要再手術(shù)分期。Makarewicz等6報道1例IIIc期的患者保守性手術(shù)后成功妊娠37周行剖宮產(chǎn)時，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。Camatte等7報道17例II期和 III期患者保守性手術(shù)后僅2例復(fù)發(fā)。(2)根治性手術(shù)：根治性手術(shù)指全子宮雙附件切除大網(wǎng)膜切除+種植灶切除。Boran等8報告BOT保守性手術(shù)后易復(fù)發(fā)，是否將腫瘤完全切除對預(yù)后有明顯影響，而殘余腫瘤直徑2cm或2cm，對預(yù)后的影響程度是相同的，這與上皮性癌不同，因此對BOT手術(shù)治療的目標(biāo)不能只滿足于殘余

5、腫瘤12cm，而應(yīng)力求將腫瘤完全切除。正確的臨床分期是制定手術(shù)方案及預(yù)后評價的前提，應(yīng)嚴(yán)格按照卵巢上皮性癌分期探查術(shù)的要求進行。3.2  對側(cè)卵巢的處理問題 保守性手術(shù)一般行患側(cè)附件切除，由于雙側(cè)發(fā)生率高，對側(cè)卵巢的處理意見不一。有主張保守性手術(shù)時應(yīng)行對側(cè)卵巢剖檢或楔切送病理，但也有認(rèn)為這樣做并不能避免交界瘤的漏診，在很多復(fù)發(fā)的BOT中前次手術(shù)曾對對側(cè)卵巢進行過活檢卻并未發(fā)現(xiàn)病灶9。而有研究表明，行剖檢或楔切的患者，術(shù)后不孕的發(fā)生率占14。故有學(xué)者認(rèn)為，對側(cè)卵巢肉眼觀完全正常的可不必行此類手術(shù)。3.3  淋巴結(jié)切除  對BOT是否行淋巴結(jié)切除，

6、目前尚無定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在BOT很少見，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.8，腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率為3.2。不宜作常規(guī)步驟。Camatte10總結(jié)42例BOT患者，其中有8例淋巴結(jié)受累，均為腹膜種植的漿液性BOT。早期病例無一例陽性，但對于腫大淋巴結(jié)的病例應(yīng)作常規(guī)切除。3.4  腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中已被廣泛應(yīng)用，但對于BOT能否用其來代替剖腹術(shù)仍有不同意見。Maneo等11分析479例病例，62例行保守性手術(shù)，30例行腹腔鏡，32例行開腹術(shù)。經(jīng)過56年隨訪，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組有37腫瘤持續(xù)存在，行開腹術(shù)中無一例發(fā)現(xiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑5cm者用腹腔鏡手

7、術(shù)，腫瘤持續(xù)存在的風(fēng)險更高，也有人認(rèn)為手術(shù)方式的選擇與腫瘤的持續(xù)存在有一定聯(lián)系，故認(rèn)為直徑5cm的BOT可考慮腹腔鏡。3.5  化療 BOT的輔助化療各家說法不一，比較統(tǒng)一的是期患者術(shù)后不加輔助治療，并不增加復(fù)發(fā)率及病死率。有研究表明，此類患者化療不但不能提高療效，反而可能引起并發(fā)癥，甚至增加病死率。對晚期BOT化療是否有益，目前尚有爭議。一項對399例BOT治療分析后認(rèn)為，接受與不接受化療的患者比較，復(fù)發(fā)及進展率無明顯差異12。但也有學(xué)者認(rèn)為，化療并不是完全不敏感，有一定的近期療效，特別對殘余灶或晚期患者，化療可縮小病灶，爭取再次手術(shù)切除。由于化療對分化好、代謝活性類似正

8、常上皮的交界性腫瘤敏感性差，效果不佳，一般選擇溫和的方案（CP），療程36個。腹腔化療優(yōu)于靜脈化療。         4  BOT的復(fù)發(fā)率和預(yù)后4.1  保守性手術(shù)與根治性手術(shù)后的復(fù)發(fā)率 雖然手術(shù)方式的選擇不影響其生存率，但很多研究顯示，根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率低于保守性手術(shù)；漿液性較黏液性復(fù)發(fā)率高。故在保留生育功能的同時，應(yīng)與患者及家屬充分交代。術(shù)后嚴(yán)密隨訪，根據(jù)漿乳癌的二元論學(xué)說，含有乳頭的BOT癌變風(fēng)險最高。Attar等13報道例c的微乳頭BOT保守性手術(shù)后妊娠，剖宮產(chǎn)時探查發(fā)現(xiàn)腹膜表

9、面及肝臟見多個種植灶，對側(cè)卵巢外觀正常，3個月后行手術(shù)治療時病理顯示為漿乳癌。Morice等14報道保守性手術(shù)的復(fù)發(fā)率15%，而根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率5，復(fù)發(fā)后，絕大多數(shù)仍為交界性，再次手術(shù)仍可達到較好的效果，但需密切隨訪。Bell等15報道浸潤性種植65復(fù)發(fā)，非浸潤性種植14復(fù)發(fā)。故腹膜種植的形態(tài)學(xué)是臨床期BOT患者預(yù)后的主要因素。4.2  妊娠對預(yù)后的影響 在法國的13個婦科學(xué)研究單位和1個癌癥中心對19902000年間的360例BOT患者多中心回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠前后的交界性腫瘤，其復(fù)發(fā)率及預(yù)后無明顯差別，說明妊娠并不影響腫瘤的進展。且復(fù)發(fā)多在2年內(nèi)，因此建議患者在此期間

10、不要受孕。受孕與未受孕兩者之間的復(fù)發(fā)無差別，據(jù)報道，保守性手術(shù)后，妊娠率為32%65，其妊娠與普通妊娠無差異，影響妊娠的唯一因素是發(fā)現(xiàn)確診該病時的年齡。Morice等16主張，生育后如同意隨訪，也可保留卵巢。目前尚無證據(jù)說明妊娠會加速BOT的發(fā)展，BOT的診斷無論發(fā)生于妊娠期還是妊娠前均不影響預(yù)后。應(yīng)用促排卵藥物是否會造成BOT的發(fā)展尚有爭議，但目前文獻，助孕技術(shù)對BOT無使用禁忌證。5  BOT的隨訪   BOT惡性程度低，預(yù)后好，期5年生存率80%100，期也有64%96。無論為何種類型的非浸潤性種植，均不影響其十年存活率，浸潤性種植的預(yù)后文獻報道差異較大，有

11、的報道伴微灶浸潤的預(yù)后與不伴微灶浸潤者相似。而一篇長期隨訪11例的5年存活率100，10年存活率86%。有無乳頭結(jié)構(gòu)、腫瘤的DNA倍體、浸潤種植、線粒體活性不是腫瘤復(fù)發(fā)和死亡的預(yù)測指標(biāo)，與生存率密切相關(guān)的預(yù)后因素是復(fù)發(fā)和手術(shù)方式、殘余灶。也有研究表明，年齡30歲、保守性手術(shù)及出現(xiàn)微乳頭狀組織、腹膜種植的患者，其整體無瘤生存率顯著降低。BOT易復(fù)發(fā)，加強對其治療后的隨訪及早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象是很重要的環(huán)節(jié)。目前可用于檢測病情的方法是CA125、婦檢、超聲、CT、MRI，無論哪一種手段都有其局限性。在早期浸潤性卵巢癌中，CA125的敏感性不到50。Buttin等17發(fā)現(xiàn)BOT的、期CA125升高占48

12、.7，期升高占88.2，而黏液性BOT應(yīng)選擇CA199。Engelen等18發(fā)現(xiàn)黏液性交界性腫瘤中，CA199升高占57。Tailor等19發(fā)現(xiàn)陰道B超篩查家族性卵巢癌的敏感性為92。MRI在BOT的診斷中無特異性。【參考文獻】  1 Sieben NL, Kolkman-Uljee SM, Flanagan AM,et al. Molecular genetic evidence for monoclonal origin of bilateral ovarian serous borderline tumors. AM J Pathol ,2003,162(4):10951101

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