1、建設項目危險化學品建設項目安全設施竣工 驗收申請書（范本）項目名稱 申請單位 經辦人 聯系電話 填寫日期申請單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經濟類型聯系電話傳真電話法定代表人安全生產負責人申請單位意見:（加蓋公章處）主要負責人：（簽字）年 月 日建 設 項 目 所 在 單 位名稱地址郵政編碼電子郵箱經濟類型聯系電話傳真電話主要負責人安全生產負責人建設單位意見：主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年 月日建設項 目安全 評價單 位單位名稱聯系電話通訊地址郵政編碼資質等級資質證書編號法定代表人項目負責人建設項 目施工 單位（兩 個及以上 施工單位 的，均應 填寫）單位名稱聯系電話通訊地址郵政編碼資質等級

2、資質證書編號承擔主要任務法定代表人項目負責人建設項 目監理 單位（兩 個及以上 監理單位 的，均應 填寫）單位名稱聯系電話通訊地址郵政編碼資質等級資質證書編號承擔主要任務法定代表人項目負責人建設項目基本概況：1、項目類型：2、建設地址：3、總投資萬元，其中，安全投資萬元4、主要原輔材料：5、主要產品（包括中間產品、副產品）：6、項目涉及重點監管的危險化學品：7、項目涉及重點監管的危險化工工藝：8、項目中構成重大危險源的主要裝置（設施）：設計、施工變更情況:安全設施設計審查通過后，建設項目生產、儲存區周邊狀況變化情況:建設項目試生產（使用）及安全設施投用情況:申請文件、材料清單（在“口”中用勾選

3、 ）：口建設項目安全設施竣工驗收申請書及文件； 各施工、監理單位編制的建設項目安全設施施工、監理情況報告；口建設項目安全驗收評價報告；口建設單位關于建設項目試生產 （使用）期間是否發生事故、采取的防 范措施以及整改情況報告； 建設單位為從業人員繳納工傷保險費的證明材料（復制件）； 口建設單位的危險化學品事故應急預案備案登記表（復制件）； 口生產、儲存裝置（設施）構成危險化學品重大危險源的建設項目，危 險化學品重大危險源備案證明文件（復制件）。 按照規定不需辦理建設項目安全條件審查、安全設施設計審查手續 的，還應當提交工商行政管理部門頒發的企業營業執照或者企業名稱預 先核準通知書、投資主管部門出

4、具的審批（核準、備案）文件、城鄉規 劃主管部門出具的規劃相關文件和各設計單位的設計資質證明文件（均為復制件）。危險化學品建設項目安全設施竣工驗收申請書填寫說明一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但“負責人簽字”必須由負責人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請書“申請單位”是指危險化學品建設項目安全監督管理辦法（國家安全監管總局令第45 號）規定的建設單位， “建設項目所在單位”是指“申請單位”依法設立的分支機構。三、本申請書封面中， “項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建設項目名稱； “申請單位”欄，填寫申請單位“企

5、業法人營業執照”或者“營業執照”、 “企業名稱預先核準通知書”上的企業名稱。四、 本申請書 “申請單位”和 “建設項目所在單位”欄目中的 “名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建設項目所在單位“企業法人營業執照”或者“營業執照”、 “企業名稱預先核準通知書”上的企業名稱和企業住所。未設立分支機構的申請單位，僅填寫“申請單位”欄的內容。五、本申請書“申請單位”和“建設項目所在單位”欄中的“經濟類型” ，依照國家統計局、國家工商總局關于劃分企業登記注冊類型的規定（國統字2011 86號） ，填寫企業登記注冊類型。六、本申請書“建設項目安全評價單位”欄、 “建設項目施工單位” 欄、 “建設項目監理單

6、位”欄， “單位名稱”和“通訊地址”，分別填寫承擔該建設項目安全評價、施工、監理的單位“企業法人營業執照”上的企業名稱和住所； “資質等級”和“資質證書編號”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價、施工、監理的單位取得的“資質 證書”上的級別和編號。七、本申請書建設項目施工、監理單位“承擔主要任務”欄，填 寫相應單位在建設項目中承擔的施工、監理工作內容。八、本申請書“項目類型”欄，按照下列分類進行多項選擇性填寫：（一）新建危險化學品生產項目；（二）新建危險化學品儲存項目；（三）改建危險化學品生產項目；（四）改建危險化學品儲存項目；（五）擴建危險化學品生產項目；（六）擴建危險化學品儲存項目；（七）新建伴有危險化學品產生的化工建設項目；（八）改建伴有危險化學品產生的化工建設項目；（九）擴建伴有危險化學品產生的化工建設項目；（十）危險化學品長輸管道新建項目；（十一）危險化學品長輸管道改建項目；（十二）危險化學品長輸管道擴建項目。九、本申請書“建設地址”欄，填寫建設項目所在地行政區劃中 的詳細地址。十、本申請書“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫建設項目 竣工后決算的總投資金額和安全設施投資金額。十一、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內容的需要時，可自 行設置欄目尺寸，但不