1、襄城縣建設工程安全監(jiān)督備案申請表工程名稱：襄城縣哈佛家園小區(qū) 10#樓工程地址：襄城縣鳳凰路南側(cè)3 建設單位蓋章）：襄城縣銘軒房地產(chǎn)開發(fā)有限公司監(jiān)理單位蓋章）：河南方宇工程建設監(jiān)理有限公司施工單位蓋章）：許昌泰興建筑有限公司襄城縣住房和城鄉(xiāng)建設局年月日填表說明一、本表由建設單位組織如實填寫，填寫完畢后由建設單位報 送。二、辦理施工安全監(jiān)督備案時，隨本表同時報送以下材料：1工程項目建設工程規(guī)劃許可證 ；2工程項目施工單位、 監(jiān)理單位中標通知書或與建設單位簽訂 的施工、監(jiān)理合同書；3工程項目施工單位資質(zhì)證書、 安全生產(chǎn)許可證書和監(jiān)理單位 資質(zhì)證書等；4 諾書；建設、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負

2、責人安全生產(chǎn)承567施工準備情況及相關(guān)施工安全措施、計劃； 施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故應急救援預案； 其他有關(guān)資料三、涉及企業(yè)質(zhì)資、人員資格等證書（證件）內(nèi)容報送備案資 料時請?zhí)峤辉皬陀〖?（企業(yè)加章），原件核驗后退回， 復印件由 安全監(jiān)督機構(gòu)留存。四、本表一式 5 份，安全監(jiān)督機構(gòu) 2 份，建設、施工、監(jiān)理各口號，1 份，由安全監(jiān)督站隨建筑施工安全計劃書統(tǒng)一編號，備案審批后 與安全監(jiān)督計劃書一起發(fā)還申請單位。、基本情況工程名稱襄城縣哈佛家園小區(qū)10#樓工程地址襄城縣鳳凰路南側(cè)結(jié)構(gòu)形式框剪層數(shù)（建筑高度）10#樓主體23層口225米建筑面積（規(guī)模）30000.43造價萬元地下層數(shù) （基坑深度）-

3、7.08 米計劃開竣工時間自： 至：工程建設各方責任主體基本信息建設單位 （全稱）襄城縣銘軒房地產(chǎn)開發(fā) 有限公司房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì) 等級、證書編號四級 /411003484聯(lián)系電察單位 （全稱）河南華興地質(zhì)工程有限 公司資質(zhì)等級、證書編號甲級 /B141026662-6/5聯(lián)系電計單位 （全稱）華創(chuàng)建筑設計有限公司資質(zhì)等級、證書編號甲級 /A141000612-6/1聯(lián)系電理單位 （全稱）河南方宇工程建設監(jiān)理 有限公司資質(zhì)等級、證書編號E141008046-4/1聯(lián)系電工單位 （全稱）許

4、昌泰興建筑有限公司資質(zhì)等級、證書編號貳級/a2014041100201-4/4安全生產(chǎn)許可證號（豫）JZ安許證字【2005】100023-01聯(lián)系電業(yè)或勞務分包 施工單位（土方、基礎等）資質(zhì)等級、證書編號資質(zhì)等級、證書編號資質(zhì)等級、證書編號工程建設各方責任主體有關(guān)管理人員基本信息工程建設 責任主體主要管理人員姓名職務技術(shù)職稱安全生產(chǎn) 考核合格 證書編號執(zhí)業(yè)資格 證書編號聯(lián)系電話（手機）建設單位法定代表人林少甫項目負責人項目安全負責人勘察單位法定代表人齊文志項目現(xiàn)場代表劉金土木工程計單位法定代表人馬海目設計負責人藏小三

5、一級建筑師03410042813937480771項目現(xiàn)場代表白敬東一級結(jié)構(gòu)師S99410001413503891516施工總 承包單位法定代表人祁文豪工程師企業(yè)技術(shù)負責人梅煥清高級工程師B11930900056企業(yè)安全負責人工程師項目經(jīng)理劉俊強項目 經(jīng)理助理工程師豫建安B(2014)1002545豫24108080841715037585688項目技術(shù)負責人梅煥清技術(shù)負責人工程師B1193090005615290762077項目安全負責人梅秋霞安全員助理工程師41110104B0007415886737776監(jiān)理單位法定代表人楊曉業(yè)技術(shù)負責人企業(yè)安全負責人項目總

6、監(jiān)王學堂高級工程師41005998項目安全監(jiān)理人員鄭偉鵬工程師41110316B0189313782325517專業(yè)分包法定代表人5 單位項目負責人項目安全負責人勞務分包 單位法定代表人項目負責人項目安全負責人注：1、表中房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級、證書編號欄僅針對建設單位為房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)時填寫。2、表中安全生產(chǎn)考核合格證書編號欄僅施工單位有關(guān)人員填寫。二、危險性較大的分部分項工程清單危險性較大的分部分項工程清單安全管理措 施編制情況預計實 施時間如涉及請在 括號內(nèi)打一、基坑支護、降水工程開挖深度超過3m（含3m或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周 邊環(huán)境復雜的基坑（槽）支護、降水工程。()一、土方開挖工

7、程開挖深度超過3m （含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。()三、模板工程及支撐體系（一）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、 飛模等工程。()（二）混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載 10KN/m及以上；集中線荷 載15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨 立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。()（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。()四、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在 10K N及以上的起重吊裝工程。()（二）采用起重機械進行安裝的工程。()（三）起重機械設備自身的安裝、拆卸。()

8、五、腳手架工程（一）搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。()（二）附著式整體和分片提升腳手架工程。()（三）懸挑式腳手架工程。()（四）吊籃腳手架工程。()（五）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。()（六）新型及異型腳手架工程。()六、拆除、爆破工程（一）建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。()（二）采用爆破拆除的工程。()七、其他（一）建筑幕墻安裝工程。()（二）鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。()（三）人工挖擴孔樁工程。()（四）地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。()（五）預應力工程。()（六）米用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設備及尚無相關(guān) 技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程。()（七）其他工程()(

9、)()()超過一疋規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單安全管理措 施編制情況預計實 施時間如涉及請在 括號內(nèi)打一、深基坑工程（一）開挖深度超過 5m （含5m的基坑（槽）的土方開 挖、支護、降水工程。()（二）開挖深度雖未超過5m但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽） 的土方開挖、支護、降水工程。()二、模板工程及支撐體系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。()（二）混凝土模板支撐工程：搭設高度 8m及以上；搭設 跨度18m及以上，施工總荷載 15KN/m及以上；集中線荷 載20KN/m及以上。()（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系

10、， 承受單點集中荷載 700Kg以上。()三、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在 100KN及以上的起重吊裝工程。()（二）起重量 300KN及以上的起重設備安裝工程；高度 200m及以上內(nèi)爬起重設備的拆除工程。()四、腳手架工程（一）搭設高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。()（二）提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手 架工程。()（三）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。()五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。()（二）碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起 有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特 殊建、構(gòu)筑物的拆

11、除工程。()（三）可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它 建、構(gòu)筑安全的拆除工程。()（四）文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風貌區(qū)控 制范圍的拆除工程。()六、其他（一）施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。()（二）跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于 60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。()（三）開挖深度超過 16m的人工挖孔樁工程。()（四）地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。()（五）米用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設備及尚無相關(guān) 技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程。()（六）其他工程()()()()在上述危險性較大的分部分項工程施工前，我單位承諾將督促施工單位（監(jiān)理單位）按照有 關(guān)規(guī)疋要求編制（審核）專項施工方案，按規(guī)疋需要論證的組織專豕論證，建立危險性較大的分 部分項工程安全管理制度，并督促其按確定的施工方案組織實施。建設單位項目責任人（簽字）建設單位（蓋章）9 三、安全文明施工措施費用支付計劃合同約定費用總額萬元支付時間計劃及比例:本工程開工前，于年月日支付措施費兀，工程施工至層再支付兀，工程施工至 層再支付元，工程施工至主體結(jié)束支付尾款元；全部支付完成時