大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表_第1頁(yè)
大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表_第2頁(yè)
大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱（全稱）：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：詳細(xì)地址：所在地區(qū)人口：（人）醫(yī)院等級(jí)：每日平均門診人次：（人）年手術(shù)人次：（人）醫(yī)院總床位數(shù)：（張）資金來(lái)源（說(shuō)明各種資金籌集的具體情況）：二、申請(qǐng)?jiān)O(shè)備情況：設(shè)備名稱：主要性能：擬裝備機(jī)型：人員培訓(xùn)及取得證書情況：三、與此設(shè)備相關(guān)（科室）情況：相關(guān)科室名稱：相關(guān)科室工作量：相關(guān)設(shè)備名稱：相關(guān)設(shè)備數(shù)量：（臺(tái)）四、可行性論證報(bào)告（電子版）在附件中錄入五、審批意見地、市衛(wèi)生局意見省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局） 意見衛(wèi)生部意見年 月日年月日年 月日附件:論證報(bào)告大型醫(yī)用設(shè)備更新申請(qǐng)表一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱（全稱）：醫(yī)院等級(jí)：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：二、更新設(shè)備情況：設(shè)備名稱：配置許可證號(hào)：購(gòu)置年限：生產(chǎn)廠家：規(guī)格型號(hào)：年開機(jī)率：年陽(yáng)檢率：處理意見：報(bào)廢處理（其他）三、資金來(lái)源（說(shuō)明各種資金籌集的具體情況）：四、擬裝備機(jī)器分類類型及型號(hào)：分類類型：型號(hào)：

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