1、如何減少ICD的不適當放電 上海交通大學醫學院附屬新華醫院心血管內科上海交通大學醫學院附屬新華醫院心血管內科 陸秋芬陸秋芬 ICD不適當放電的危害n是植入ICD后的一個嚴重并發癥n2030的發生率n誘發VT、VFn添加放電次數n加速ICD電池耗竭n影響患者的生活質量，產生一系列心思問題ICD不適當放電的常見緣由n非導線相關n本身非室性心律失常：竇性心動過速、陣發性室上性心動過速、房速、房撲、房顫伴快速心室率n誤感知：外界電磁干擾、肌電干擾n導線相關性n噪聲干擾nR波雙重計數nT波誤感知減少ICD不適當放電的方法n加強藥物治療，如受體阻滯劑n改動心動過速頻率規范和繼續規范n翻開鑒別診斷功能：n單

2、、雙腔ICD 穩定性規范n 突發性規范n QRS波寬度規范n雙腔ICD 的獨特功能 ：PR Logicn 單腔ICD添加VT識別特異性方法竇性心動過速房性心動過速房撲房顫EGM 寬度，形狀XXXX突發性 X穩定性 X程控界面突發性檢測規范n防止將逐漸增快的竇性心動過速檢測為VTn單個的早搏將不記入突發性計數Intervals:540ms540530530520500490440430430430430430420430420420470 ms average530 ms averagen實時比較心動周期的平均值并尋覓VT發生時足夠大的變化.n用四個心動周期來計算平均值n程控一個百分比值來界定能

3、否突發性.CycleLengthOnset Criteria METOnset NOT METCycleLength突發性檢測規范500490440430540530530520FDI= 320 msTDI = 500 msOnset = 84%84% x 530 ms= 440 msIntervals:540ms530 ms average540530530520470 ms average500490440430430430430430420430420420440msProgrammed 84% Why Vs if in VT zone?Onset not met突發性檢測規范-舉例50

4、0490440430FDI= 320 msTDI = 500 msOnset = 91%91% x 530 ms= 480 msIntervals:540ms430430430430420430420420TS 480ms490440430470 ms average500Why is this labeled TS?540530530520540530530520530 ms averageProgrammed 91%Onset MET!突發性檢測規范-舉例穩定性檢測規范n區別房顫和室速n防止不規那么節律檢測為VTFDI= 320 msTDI= 540 msStability = 30 ms

5、VFNID= 12/16VTNID= 16FTI= 420 msn當 VT 計數器到達三個時 第四個間期與前面三個中每一個比較n如第四個與前面三個中的一個的差值大于程控的 stability interval ，計數器歸零，ICD以為是不穩定 “unstable Stability = 40 ms809040穩定性檢測規范Stability at Work80VT = 3穩定性檢測規范穩定性檢測規范-舉例舉例102090穩定性檢測規范穩定性檢測規范-舉例舉例EGM 寬度的檢測寬度的檢測EGM 寬度檢測規范n經過心室EGM形狀，區分寬和窄的心動過速波形n提高單電極、單腔 ICD 對VT檢出的特異

6、性n減少由于竇性心動過速或房顫引起的不恰當的治療nPASSIVE 方式提供有用的病人診斷信息室速室速竇律伴差傳竇律伴差傳不類似不類似竇律伴差傳竇律伴差傳室速室速QRS波均增寬但波均增寬但形狀學不類似形狀學不類似QRS波形狀學診斷波形狀學診斷自動取樣、自動模版更新自動取樣、自動模版更新自動取樣的自動取樣的間隔時間可間隔時間可程控程控1天、天、7天等天等QRS波形狀學診斷Klein GK. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17, pp. 1310-1319,nWavelet 對VT/VF 識別的具有高敏感性 (99.2% 繼續性 VT/VF 被識別)n對一切事件

7、，與封鎖Wavelet相比， 開啟Wavelet可以降低不適當的治療 58.8%n對于運用Wavelet 的事件，與封鎖Wavelet相比不適當的治療被降低78.2%QRS波形狀學診斷波形狀學診斷-Wavelet雙腔ICD-PR Logic n根本運算目的:n頻率 (A&V)n方式 (A&V 關系)n規律性 (心室)n房室分別n遠場R波感知 方式方式頻率頻率規律性規律性AV分別分別雙腔ICD：PR LogicTMSJ雙腔ICDn研討對象：n2000年1月2019年12月，植入ICD并接受定期隨訪的患者n病例數： 50例n年齡：56.812.6歲n性別：n男性42例84n女性8例

8、16ICD不適當放電阜外醫院資料Chin Med J (Engl). 2019; 5;119(7):557-63 患者根底心臟病nICD類型：n單腔ICD：39例78n雙腔ICD：11例22n隨訪時間：26.715.4月n7例患者改換ICDn1例患者導線脫位重置n1例患者植入13月死于心力衰竭n1例患者心臟移植隨訪結果ICD不適當放電緣由n38例患者接受ICD放電，11例發生不適當放電，占22n總放電次數為265次，65次為不適當放電，占24.5n不適當放電緣由nSVT ：57n房顫和房撲占48，竇性心動過速占9n肌電或電磁干擾：25%n過度感知T波：18ICD不適當放電特點n房顫不適當放電患

9、者植入前均有陣發性房顫病史n大部分不適當放電發生在ICD植入后1年內n導線相關的不適當放電多發生在ICD植入1年后n 植入后至第1次不適當放電的時間nSVT：6.41.2月117月n感知過度：26.717.7月1457月病例1n男性患者n2019年因心梗后出現繼續室速植入ICDn2019年11月活動時忽然感到多次放電該患者的散點圖腔內圖診斷及處置n診斷：nICD不適當識別及治療n將竇性心動過速誤辨以為VT，給予不適當治療n處置：n添加VT識別頻率n翻開Onset功能n添加倍他樂克劑量病例2n男性患者n診斷：冠心病，OMI，室壁瘤，室速，心臟驟停電轉復后n2019年3月植入ICDMedtroni

10、c Gem 7227n2019年4月9日因延續放電急診就診 事件匯總腔內圖1腔內圖25J電復律后誘發室顫電復律后誘發室顫診斷及處置n診斷nICD不適當識別及治療n將房顫誤辨以為VT，給予不適當治療n處置n翻開穩定性功能n翻開QRS波形鑒別功能n給予口服可達龍及倍他樂克病例3-R波雙重計數n女性，65歲n缺血性心肌病nICDII級預防n2019年10月植入7230ICDn2021年6月發生電擊事件匯總散點圖腔內心電圖ICD雙重計數散點圖腔內心電圖0.45mV參數設置診斷和處置n診斷n T波的雙重計數，落入FVT區，誤診斷 n 和治療n處置n 查血鉀6.1mmol/L ,速尿電磁干擾n會被ICD感

11、知并引起:n過感知n誤識別n誤治療n假性事件記錄n可以出如今急性和慢性期n需求了解當時的情況，明確干擾源，防止今后進一步的接觸；對已一些無法防止的干擾，如手術中需求運用電刀，可暫停ICD識別和治療防止誤治療常見EMI來源n高強電磁場n電視廣播發射塔 (100,000 volts)n發電廠/高壓線n高功率電機n大型電子設備n電鋸n電焊機n電熔爐n醫療設備n電刀n體外除顫n體外振動沖擊波n放射治療n射頻消融nMRI電磁干擾EMI)n感知到的電信號為非心臟信號肌電位 Myopotentials n肌電位可使ICD過感知，誤識別并產生不適當放電。n多見于患者運動時或受膈肌影響。病例3n患者男性，冠心病，心梗后EF:23% 心功能II 級 ，為一級預防植入單腔ICD。在出院一個月后發生電擊。散點圖治療報告Wavelete 波形模板搜集情況，發作時回望波形模板搜集情況，發作時回望8個沒有被顯示個沒有被顯示模板搜集情況正常模板搜集情況正常因事件發作時的心率間期太快因事件發作時的心率間期太快波形識別未被運用波形識別未被運用處置n病人回想發作時進入鄰居車庫，鄰居正進展電焊操作，認識到被電擊后立刻分開，后再未出現電擊。n囑患者防止類似情況，后再未出現ICD治療。病例4n患者