1、青海紅十字醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)青海紅十字醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)“QCC”小組小組提高護(hù)士對(duì)疼痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的認(rèn)知率提高護(hù)士對(duì)疼痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的認(rèn)知率 陳曉榮縱向組織縱向組織橫向組織橫向組織醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全委員會(huì)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)管科、院感科等醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)管科、院感科等職能科室職能科室科室科室青海紅十字醫(yī)院青海紅十字醫(yī)院QINGHAIREDCROSSHOSPITAL【護(hù)理管理【護(hù)理管理 】 青海省監(jiān)獄局中心醫(yī)院是青海省集醫(yī)療、青海省監(jiān)獄局中心醫(yī)院是青海省集醫(yī)療、 教學(xué)和科研為一體的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。教學(xué)和科研為一體的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。20092009年年醫(yī)院通過醫(yī)院通過

2、“三級(jí)甲等醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院”評(píng)審。評(píng)審。20112011年通過年通過JCIJCI國(guó)際國(guó)際醫(yī)院評(píng)審。醫(yī)院已發(fā)展成為青海三大醫(yī)學(xué)中心之一。醫(yī)院評(píng)審。醫(yī)院已發(fā)展成為青海三大醫(yī)學(xué)中心之一。 一一、醫(yī)院概況、醫(yī)院概況提高護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估的認(rèn)知率提高護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估的認(rèn)知率QCC圈名：天使圈圈名：天使圈成立時(shí)間：成立時(shí)間：2011年年3月月1、QCC團(tuán)隊(duì)概況團(tuán)隊(duì)概況圈名圈名天使圈天使圈成立時(shí)間成立時(shí)間2011年年3月月活動(dòng)宣言活動(dòng)宣言完善管理流程完善管理流程提高疼痛評(píng)估合格率提高疼痛評(píng)估合格率 活動(dòng)主題活動(dòng)主題護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估的重要性護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估的重要性活動(dòng)時(shí)間活動(dòng)時(shí)間20112011年年3 3月月-2012

3、-2012年年7 7月月 TQCTQC教育教育時(shí)間時(shí)間 5050小時(shí)小時(shí)/ /人人機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)青海紅十字醫(yī)院青海紅十字醫(yī)院圈會(huì)頻率圈會(huì)頻率每周一次每周一次圈會(huì)時(shí)間圈會(huì)時(shí)間1-2小時(shí)小時(shí)二、小組概況二、小組概況小小 組組 主主 要要 成成 員員階階段段活動(dòng)計(jì)劃活動(dòng)計(jì)劃 活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)時(shí)間：2010年年11月月2012年年12月月11月月12月月1月月2月月3月月4月月5月月6月月7月月8月9月10月11月12月責(zé)任人 選擇課題選擇課題 全員現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀調(diào)查 全員目標(biāo)確定目標(biāo)確定 全員原因分析原因分析 全員要因確認(rèn)要因確認(rèn) 全員制定對(duì)策制定對(duì)策 全員對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施 全員效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 全員鞏固措施

4、鞏固措施今后打算今后打算 全員三、小組計(jì)劃三、小組計(jì)劃計(jì)劃進(jìn)度計(jì)劃進(jìn)度實(shí)際進(jìn)度實(shí)際進(jìn)度 一、選題理由一、選題理由P階段階段 疼痛是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中經(jīng)常面臨的一個(gè)問題，疼痛護(hù)理是疼痛診療業(yè)的重要組成，在疼痛診療中具有獨(dú)特的作用。近幾年來(lái)，疼痛護(hù)理越來(lái)越被重視和關(guān)注，疼痛已被作為“第五生命體征”來(lái)評(píng)估與處理。但臨床上疼痛控制不力仍是一個(gè)普遍的現(xiàn)象，疼痛依然是一個(gè)未得到適當(dāng)治療的問題，疼痛仍普遍存在。在疼痛護(hù)理中同樣存在著問題，影響了疼痛的有效控制。 一、選題理由一、選題理由P階段階段選題目的：選題目的： 及時(shí)有效的預(yù)防和緩解病人疼痛。通過對(duì)疼痛病人的初始評(píng)估、再評(píng)估的監(jiān)測(cè)，保證所有疼痛患者都得

5、到積極妥善的評(píng)估和治療。目標(biāo)值：100%。監(jiān)測(cè)內(nèi)容：監(jiān)測(cè)內(nèi)容： 凡進(jìn)入我院病區(qū)的病人，都由護(hù)士對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行初篩，如果有疼痛，應(yīng)給進(jìn)一步評(píng)估，啟動(dòng)疼痛評(píng)估量表及疼痛處理記錄單。對(duì)所有疼痛病人都要進(jìn)行疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度等內(nèi)容 見下圖見下圖 現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀調(diào)查P階段階段 JCI標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院重要職能將內(nèi)容分為標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院重要職能將內(nèi)容分為“以病人為以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)中心的標(biāo)準(zhǔn)”和和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的標(biāo)準(zhǔn)”2個(gè)部分，個(gè)部分，第四章節(jié)中涉及疼痛的內(nèi)容，自第四章節(jié)中涉及疼痛的內(nèi)容，自2010年實(shí)施，護(hù)理人年實(shí)施，護(hù)理人員對(duì)評(píng)估的掌握不夠準(zhǔn)確，觀察也不到位，經(jīng)過幾個(gè)員對(duì)評(píng)估的掌握

6、不夠準(zhǔn)確，觀察也不到位，經(jīng)過幾個(gè)月的監(jiān)測(cè)，疼痛評(píng)估未完全達(dá)標(biāo)，因此仍然監(jiān)測(cè)此項(xiàng)月的監(jiān)測(cè)，疼痛評(píng)估未完全達(dá)標(biāo)，因此仍然監(jiān)測(cè)此項(xiàng)目。目。最低值最高值多處空項(xiàng)多處空項(xiàng)病歷中普遍存在的問題病歷中普遍存在的問題存在的問題：存在的問題：1、化驗(yàn)單及、化驗(yàn)單及CT檢查報(bào)告單填寫有空項(xiàng)。檢查報(bào)告單填寫有空項(xiàng)。2、知情談話字跡潦草，多處涂改、知情談話字跡潦草，多處涂改上級(jí)醫(yī)生審核不及時(shí)上級(jí)醫(yī)生審核不及時(shí)心內(nèi)科心內(nèi)科有這樣的有這樣的出生地？出生地？3、病人信息填寫錯(cuò)誤。、病人信息填寫錯(cuò)誤。4、上級(jí)醫(yī)生審核、簽字不及時(shí)。、上級(jí)醫(yī)生審核、簽字不及時(shí)。 62.58%90%現(xiàn)狀現(xiàn)狀目標(biāo)值目標(biāo)值目標(biāo)目標(biāo) 通過檢查、考核、評(píng)

7、比，使疼通過檢查、考核、評(píng)比，使疼痛評(píng)估合格率達(dá)痛評(píng)估合格率達(dá)9090以上以上目標(biāo)目標(biāo)論證論證1 1、QCQC小組以護(hù)理部為主組成疼小組以護(hù)理部為主組成疼痛評(píng)估督查小組，對(duì)住院病歷進(jìn)痛評(píng)估督查小組，對(duì)住院病歷進(jìn)行檢查、考核、評(píng)比、指導(dǎo)，檢行檢查、考核、評(píng)比、指導(dǎo)，檢查結(jié)果以幻燈、簡(jiǎn)報(bào)形式通報(bào)全查結(jié)果以幻燈、簡(jiǎn)報(bào)形式通報(bào)全院院 。2 2、醫(yī)院加大了對(duì)護(hù)士長(zhǎng)及各級(jí)、醫(yī)院加大了對(duì)護(hù)士長(zhǎng)及各級(jí)護(hù)理人員的的培訓(xùn)和考核力度，護(hù)理人員的的培訓(xùn)和考核力度，每月的考核結(jié)果將作為年終考評(píng)每月的考核結(jié)果將作為年終考評(píng)的依據(jù)的依據(jù)3 3、質(zhì)量改進(jìn)小組只有本著、質(zhì)量改進(jìn)小組只有本著“以以病人為中心病人為中心”，以提高護(hù)

8、理質(zhì)量，以提高護(hù)理質(zhì)量和減輕病人痛苦為已任，是實(shí)現(xiàn)和減輕病人痛苦為已任，是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保證。目標(biāo)的保證。 根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果針對(duì)針對(duì)“病歷書寫質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量”存在的問題，我們存在的問題，我們小組制定了活動(dòng)目標(biāo)：小組制定了活動(dòng)目標(biāo)： 為了解住院病歷中疼痛評(píng)估存在的主要問題，并分析為了解住院病歷中疼痛評(píng)估存在的主要問題，并分析產(chǎn)生問題的原因，我們產(chǎn)生問題的原因，我們QCQC小組組織護(hù)理病歷書寫督小組組織護(hù)理病歷書寫督導(dǎo)小組檢查了導(dǎo)小組檢查了20112011年年4 4月份全院住院病歷疼痛評(píng)估情況，月份全院住院病歷疼痛評(píng)估情況，對(duì)存在問題從評(píng)估內(nèi)容、護(hù)士長(zhǎng)管理、護(hù)士評(píng)估方法、對(duì)存在問題從

9、評(píng)估內(nèi)容、護(hù)士長(zhǎng)管理、護(hù)士評(píng)估方法、病人四個(gè)方面進(jìn)行分析。病人四個(gè)方面進(jìn)行分析。 并繪制因果圖如下：并繪制因果圖如下：六、原因分析六、原因分析 六、原因分析六、原因分析P階段階段1、 疼痛初始評(píng)估不到位，理解不全面。疼痛初始評(píng)估不到位，理解不全面。2、 評(píng)分后的各項(xiàng)干預(yù)措施不及時(shí)。或者只關(guān)注了疼痛的處評(píng)分后的各項(xiàng)干預(yù)措施不及時(shí)。或者只關(guān)注了疼痛的處理，忽視了處理后的效果評(píng)價(jià)。理，忽視了處理后的效果評(píng)價(jià)。3、 術(shù)后疼痛患者未評(píng)估。術(shù)后疼痛患者未評(píng)估。4、 口服止痛藥后未評(píng)估。口服止痛藥后未評(píng)估。5、 疼痛評(píng)估的原因與疾病不相符疼痛評(píng)估的原因與疾病不相符 疼痛評(píng)估不合格的主要原因是全院護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)

10、估量表疼痛評(píng)估不合格的主要原因是全院護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估量表及疼痛處理記錄單、病人自控鎮(zhèn)痛泵護(hù)理記錄單中所有內(nèi)容、及疼痛處理記錄單、病人自控鎮(zhèn)痛泵護(hù)理記錄單中所有內(nèi)容、評(píng)估方法、記錄內(nèi)容等認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一。對(duì)疼痛患者處理后的評(píng)估方法、記錄內(nèi)容等認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一。對(duì)疼痛患者處理后的 再再評(píng)估有忽視。評(píng)估有忽視。疼痛評(píng)估合格率偏低原因疼痛評(píng)估合格率偏低原因 病人表述疼痛病人表述疼痛 性質(zhì)不準(zhǔn)確性質(zhì)不準(zhǔn)確。疼痛評(píng)估的原因與疾疼痛評(píng)估的原因與疾病不相符病不相符語(yǔ)言不通造成疼痛語(yǔ)言不通造成疼痛采集資料不完整。采集資料不完整。術(shù)后疼痛患者未評(píng)估術(shù)后疼痛患者未評(píng)估對(duì)疼痛患者處理后的對(duì)疼痛患者處理后的 再評(píng)估有忽視。再評(píng)估有忽

11、視。評(píng)分后的各項(xiàng)干預(yù)措施不評(píng)分后的各項(xiàng)干預(yù)措施不及時(shí)。或者只關(guān)注了疼痛及時(shí)。或者只關(guān)注了疼痛的處理，忽視了處理后的的處理，忽視了處理后的效果評(píng)價(jià)。效果評(píng)價(jià)。 護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控小護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控小組自查病歷不及時(shí)。組自查病歷不及時(shí)。上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)審閱護(hù)士的指導(dǎo)審閱不及時(shí)。不及時(shí)。評(píng)估完后不能按規(guī)定評(píng)估完后不能按規(guī)定時(shí)間完成跟蹤評(píng)估。時(shí)間完成跟蹤評(píng)估。病人對(duì)疼痛描述的病人對(duì)疼痛描述的精確度有差異。精確度有差異。病人自控鎮(zhèn)痛泵護(hù)病人自控鎮(zhèn)痛泵護(hù)理記錄單中所有內(nèi)理記錄單中所有內(nèi)容、評(píng)估方法、記容、評(píng)估方法、記錄內(nèi)容等認(rèn)識(shí)不統(tǒng)錄內(nèi)容等認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一一。 個(gè)別科室不重視個(gè)別科室不重視護(hù)士的

12、培訓(xùn)。護(hù)士的培訓(xùn)。護(hù)士在疼痛分級(jí)描述不準(zhǔn)確，護(hù)士在疼痛分級(jí)描述不準(zhǔn)確，分析不透徹分析不透徹。P階段階段序序號(hào)號(hào)末端因素末端因素確認(rèn)過程確認(rèn)過程確認(rèn)方確認(rèn)方法法是否是否要因要因1病人表述疼痛的病人表述疼痛的性質(zhì)不準(zhǔn)確。性質(zhì)不準(zhǔn)確。由于病情嚴(yán)重程度不同，有些病人發(fā)病時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了昏由于病情嚴(yán)重程度不同，有些病人發(fā)病時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了昏迷等意識(shí)不清的情況，家屬不能全面闡述發(fā)病經(jīng)過。迷等意識(shí)不清的情況，家屬不能全面闡述發(fā)病經(jīng)過。 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 非非2病人對(duì)疼痛描述病人對(duì)疼痛描述的精確度有差異。的精確度有差異。病人因文化程度不同自述疼痛程度不準(zhǔn)確。病人因文化程度不同自述疼痛程度不準(zhǔn)確。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 非非

13、3 護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估不準(zhǔn)確、不及時(shí)不準(zhǔn)確、不及時(shí)疼痛評(píng)估方法不正確疼痛評(píng)估方法不正確 護(hù)士在護(hù)理手術(shù)病人時(shí)，一般詢護(hù)士在護(hù)理手術(shù)病人時(shí)，一般詢問病人有無(wú)疼痛，而不強(qiáng)調(diào)疼痛的程度。問病人有無(wú)疼痛，而不強(qiáng)調(diào)疼痛的程度。疼痛評(píng)估缺乏常規(guī)性疼痛評(píng)估缺乏常規(guī)性 護(hù)士會(huì)常規(guī)地監(jiān)測(cè)術(shù)后病人的生護(hù)士會(huì)常規(guī)地監(jiān)測(cè)術(shù)后病人的生命體征，但對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)估缺乏常規(guī)性，未引起護(hù)理工命體征，但對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)估缺乏常規(guī)性，未引起護(hù)理工作者的重視。作者的重視。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 是是4護(hù)士在疼痛分級(jí)護(hù)士在疼痛分級(jí)描述不準(zhǔn)確，分描述不準(zhǔn)確，分析不透徹析不透徹。疼痛評(píng)估分級(jí)不僅要求患者報(bào)告休息時(shí)的分級(jí)，也要報(bào)疼痛評(píng)估分級(jí)不

14、僅要求患者報(bào)告休息時(shí)的分級(jí)，也要報(bào)告在活動(dòng)、咳嗽、深呼吸時(shí)的分級(jí)，在應(yīng)用時(shí)護(hù)士只簡(jiǎn)告在活動(dòng)、咳嗽、深呼吸時(shí)的分級(jí)，在應(yīng)用時(shí)護(hù)士只簡(jiǎn)單地詢問患者的疼痛分級(jí)，而忽略了什么時(shí)候的疼痛分單地詢問患者的疼痛分級(jí)，而忽略了什么時(shí)候的疼痛分級(jí)，疼痛評(píng)分是患者的主觀資料，而不是護(hù)士的主觀判級(jí)，疼痛評(píng)分是患者的主觀資料，而不是護(hù)士的主觀判斷，而在應(yīng)用時(shí)有時(shí)患者說(shuō)不出疼痛的分級(jí)，而我們護(hù)斷，而在應(yīng)用時(shí)有時(shí)患者說(shuō)不出疼痛的分級(jí)，而我們護(hù)士會(huì)錯(cuò)誤地根據(jù)生理、行為、功能上的表現(xiàn)給患者打上士會(huì)錯(cuò)誤地根據(jù)生理、行為、功能上的表現(xiàn)給患者打上評(píng)分，這就混淆了疼痛的不同評(píng)估方法。由于不能準(zhǔn)確評(píng)分，這就混淆了疼痛的不同評(píng)估方法。由

15、于不能準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制。地評(píng)估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制。 病歷抽查病歷抽查 是是要因確認(rèn)表要因確認(rèn)表序序號(hào)號(hào)末端因素末端因素確認(rèn)過程確認(rèn)過程確認(rèn)方法確認(rèn)方法是否是否要因要因5語(yǔ)言不通造成疼痛語(yǔ)言不通造成疼痛采集資料不完整。采集資料不完整。護(hù)理人員與不會(huì)使用漢語(yǔ)交流的少數(shù)民族病人溝護(hù)理人員與不會(huì)使用漢語(yǔ)交流的少數(shù)民族病人溝通時(shí)影響了對(duì)病情的全面了解。通時(shí)影響了對(duì)病情的全面了解。 病歷抽查病歷抽查 是是6評(píng)分后的各項(xiàng)干預(yù)措評(píng)分后的各項(xiàng)干預(yù)措施不及時(shí)。或者只關(guān)施不及時(shí)。或者只關(guān)注了疼痛的處理，忽注了疼痛的處理，忽視了處理后的效果評(píng)視了處理后的效果評(píng)價(jià)。價(jià)。護(hù)士沒有足夠的

16、知識(shí)和技能對(duì)疼痛進(jìn)行有效的處護(hù)士沒有足夠的知識(shí)和技能對(duì)疼痛進(jìn)行有效的處理，成為阻礙護(hù)理人員進(jìn)行有效止痛護(hù)理的重要理，成為阻礙護(hù)理人員進(jìn)行有效止痛護(hù)理的重要因素。同時(shí)，護(hù)理教科書中有關(guān)疼痛教育缺乏針因素。同時(shí)，護(hù)理教科書中有關(guān)疼痛教育缺乏針對(duì)性、臨床上的繼續(xù)教育欠缺也是造成護(hù)士疼痛對(duì)性、臨床上的繼續(xù)教育欠缺也是造成護(hù)士疼痛知識(shí)缺乏和滯后原因。知識(shí)缺乏和滯后原因。 病歷抽查病歷抽查 非非7疼痛評(píng)估的原因與疾疼痛評(píng)估的原因與疾病不相符病不相符由于缺乏質(zhì)量意識(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，個(gè)別醫(yī)生由于缺乏質(zhì)量意識(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，個(gè)別醫(yī)生簽字難以辨認(rèn)的現(xiàn)象比較普遍。簽字難以辨認(rèn)的現(xiàn)象比較普遍。 病歷抽查病歷抽查

17、是是8病人自控鎮(zhèn)痛泵護(hù)理病人自控鎮(zhèn)痛泵護(hù)理記錄單中所有內(nèi)容、記錄單中所有內(nèi)容、評(píng)估方法、記錄內(nèi)容評(píng)估方法、記錄內(nèi)容等認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一等認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一電腦系統(tǒng)出現(xiàn)故障，在檢修過程中不能及時(shí)打印。電腦系統(tǒng)出現(xiàn)故障，在檢修過程中不能及時(shí)打印。 信息科信息科 檢修記錄檢修記錄 非非序序號(hào)號(hào)末端因素末端因素確認(rèn)過程確認(rèn)過程確認(rèn)方法確認(rèn)方法是否要是否要因因9個(gè)別科室不重視個(gè)別科室不重視護(hù)士的培訓(xùn)。護(hù)士的培訓(xùn)。個(gè)別醫(yī)生工作條理性差，工作時(shí)間個(gè)別醫(yī)生工作條理性差，工作時(shí)間缺乏合理安排。缺乏合理安排。信息科電信息科電子病歷后子病歷后臺(tái)抽查臺(tái)抽查 非非10上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)審閱護(hù)士的指導(dǎo)審閱不及時(shí)。不及

18、時(shí)。忙于日常工作，未按要求落實(shí)培訓(xùn)忙于日常工作，未按要求落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)生培訓(xùn)不到位。計(jì)劃，導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)生培訓(xùn)不到位。查詢記錄查詢記錄 非非11術(shù)后疼痛患者未術(shù)后疼痛患者未評(píng)估對(duì)疼痛患者評(píng)估對(duì)疼痛患者處理后的處理后的 再評(píng)估再評(píng)估有忽視。有忽視。外科醫(yī)生忙于手術(shù)，沒有分配好時(shí)外科醫(yī)生忙于手術(shù)，沒有分配好時(shí)間進(jìn)行病歷自查。間進(jìn)行病歷自查。病歷抽查病歷抽查 非非12護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控小組自查病歷不小組自查病歷不及時(shí)。及時(shí)。 科主任及三級(jí)醫(yī)生對(duì)病歷書寫質(zhì)科主任及三級(jí)醫(yī)生對(duì)病歷書寫質(zhì)量及歸檔不重視。量及歸檔不重視。 病歷抽查病歷抽查 非非 通過以上情況分析，我們確認(rèn)五個(gè)末端因素：通過以

19、上情況分析，我們確認(rèn)五個(gè)末端因素：1、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)審閱不及時(shí)。上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)審閱不及時(shí)。 2、語(yǔ)言不通造成疼痛采集資料不完整，語(yǔ)言不通造成疼痛采集資料不完整，病人表述疼性質(zhì)不準(zhǔn)確病人表述疼性質(zhì)不準(zhǔn)確。 3、病人自控鎮(zhèn)痛泵護(hù)理記錄單中所有內(nèi)容、評(píng)估方法、病人自控鎮(zhèn)痛泵護(hù)理記錄單中所有內(nèi)容、評(píng)估方法、記錄內(nèi)容等認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一記錄內(nèi)容等認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一。 4、疼痛評(píng)估的原因與疾病不相符疼痛評(píng)估的原因與疾病不相符5、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控自查疼痛評(píng)估不及時(shí)、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控自查疼痛評(píng)估不及時(shí) 七、七、 要因確認(rèn)要因確認(rèn)P階段階段 根據(jù)存在問題及因果分析，針對(duì)疼痛評(píng)估合格率僅有根據(jù)存在問題及因果分析，

20、針對(duì)疼痛評(píng)估合格率僅有62.58%62.58%的現(xiàn)狀，護(hù)理部質(zhì)量改進(jìn)的現(xiàn)狀，護(hù)理部質(zhì)量改進(jìn)QCQC小組針對(duì)全院各臨床科小組針對(duì)全院各臨床科室疼痛評(píng)估上存在的關(guān)鍵問題制定了相應(yīng)的對(duì)策與措施室疼痛評(píng)估上存在的關(guān)鍵問題制定了相應(yīng)的對(duì)策與措施。八、制定對(duì)策與措施八、制定對(duì)策與措施P階段階段序序號(hào)號(hào) 要因要因?qū)Σ邔?duì)策 目標(biāo)目標(biāo)措施措施 負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)人人 時(shí)時(shí)間間地地點(diǎn)點(diǎn)1 1上級(jí)上級(jí)護(hù)師護(hù)師對(duì)下對(duì)下級(jí)護(hù)級(jí)護(hù)士的士的指導(dǎo)指導(dǎo)審閱審閱不及不及時(shí)時(shí)1 1、要求各、要求各科室對(duì)疼痛科室對(duì)疼痛評(píng)估質(zhì)量進(jìn)評(píng)估質(zhì)量進(jìn)行自查。行自查。2 2、護(hù)理部、護(hù)理部定期質(zhì)量檢定期質(zhì)量檢查組每月下查組每月下科室進(jìn)行檢科室進(jìn)行檢查。查。

21、 每 份 病 歷每 份 病 歷歸 檔 前 都?xì)w 檔 前 都必 須 有 科必 須 有 科主 任 或 三主 任 或 三級(jí) 醫(yī) 生 檢級(jí) 醫(yī) 生 檢查、簽字。查、簽字。1、對(duì)疼痛評(píng)估認(rèn)識(shí)、對(duì)疼痛評(píng)估認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查；現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查；2、資料收集：采取、資料收集：采取詢問病人，護(hù)士長(zhǎng)詢問病人，護(hù)士長(zhǎng)問答病歷調(diào)閱的方問答病歷調(diào)閱的方法掌握疼痛管理的法掌握疼痛管理的情況。情況。3、設(shè)計(jì)疼痛評(píng)估表；、設(shè)計(jì)疼痛評(píng)估表；4、采集醫(yī)生和護(hù)士、采集醫(yī)生和護(hù)士首次疼痛評(píng)估及術(shù)首次疼痛評(píng)估及術(shù)后病人疼痛評(píng)估的后病人疼痛評(píng)估的執(zhí)行率、符合率。執(zhí)行率、符合率。陳曉榮陳曉榮李李 忠忠鄭鄭 芳芳郭郭 崢崢 2012011 1年年

22、4 4月月至至今今醫(yī)醫(yī)院院各各護(hù)護(hù)理理單單元元 對(duì)策表對(duì)策表序序號(hào)號(hào) 要因要因?qū)Σ邔?duì)策 目標(biāo)目標(biāo)措施措施 負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人 時(shí)間時(shí)間地點(diǎn)地點(diǎn)2 2少數(shù)少數(shù)民族民族病人病人由于由于語(yǔ)言語(yǔ)言不通不通造成造成病史病史采集采集不完不完整整. .醫(yī)院已組建醫(yī)院已組建了與不同民了與不同民族進(jìn)行協(xié)調(diào)、族進(jìn)行協(xié)調(diào)、溝通的翻譯溝通的翻譯隊(duì)，以方便隊(duì)，以方便與少數(shù)民族與少數(shù)民族病人更好地病人更好地交流。交流。達(dá)到與達(dá)到與少數(shù)民少數(shù)民族病人族病人更好地更好地交流和交流和溝通。溝通。醫(yī)院成立了民族醫(yī)院成立了民族宗教政策教育委宗教政策教育委員會(huì)，下設(shè)有藏員會(huì)，下設(shè)有藏醫(yī)門診，回醫(yī)門醫(yī)門診，回醫(yī)門診，各民族語(yǔ)言診，各民族語(yǔ)言

23、翻譯隊(duì)，方便了翻譯隊(duì)，方便了和少數(shù)民族病人和少數(shù)民族病人更好地交流。更好地交流。陳曉榮陳曉榮李李 忠忠鄭鄭 芳芳郭郭 崢崢20112011年年4 4月至月至今今醫(yī)院醫(yī)院各護(hù)各護(hù)理單理單元元序序號(hào)號(hào) 要因要因?qū)Σ邔?duì)策 目標(biāo)目標(biāo)措施措施 負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人 時(shí)間時(shí)間地點(diǎn)地點(diǎn)3 3病人自病人自控鎮(zhèn)痛控鎮(zhèn)痛泵護(hù)理泵護(hù)理記錄單記錄單中所有中所有內(nèi)容評(píng)內(nèi)容評(píng)估方法估方法記錄內(nèi)記錄內(nèi)容等認(rèn)容等認(rèn)識(shí)不統(tǒng)識(shí)不統(tǒng)一一。完 善 各 級(jí) 人完 善 各 級(jí) 人員培訓(xùn)計(jì)劃，員培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù) 理 部 、 科護(hù) 理 部 、 科護(hù) 士 長(zhǎng) 督 查護(hù) 士 長(zhǎng) 督 查落實(shí)情況。落實(shí)情況。 。對(duì) 每 一對(duì) 每 一個(gè) 使 用個(gè) 使 用鎮(zhèn) 痛

24、泵鎮(zhèn) 痛 泵的 病 人的 病 人在 護(hù) 理在 護(hù) 理記 錄 單記 錄 單評(píng) 估 內(nèi)評(píng) 估 內(nèi)容 、 方容 、 方法統(tǒng)一，法統(tǒng)一，在 對(duì) 檔在 對(duì) 檔前 認(rèn) 真前 認(rèn) 真檢查。檢查。疼痛評(píng)估表的設(shè)計(jì)疼痛評(píng)估表的設(shè)計(jì)與完善；與完善；2011年年1月開始全院月開始全院開展病人疼痛的評(píng)開展病人疼痛的評(píng)估；估；2011年年3月進(jìn)一步完月進(jìn)一步完善表格；善表格；每周護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，每周護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，護(hù)理部對(duì)疼痛評(píng)估護(hù)理部對(duì)疼痛評(píng)估進(jìn)行講評(píng)分析；進(jìn)行講評(píng)分析；進(jìn)行各類講座；進(jìn)行各類講座；疼痛評(píng)估量表疼痛評(píng)估量表、特殊病人評(píng)估特殊病人評(píng)估。陳曉榮陳曉榮李李 忠忠鄭鄭 芳芳郭郭 崢崢20112011年年4 4月至月至

25、今今醫(yī)院醫(yī)院各護(hù)各護(hù)理單理單元元序序號(hào)號(hào) 要因要因?qū)Σ邔?duì)策 目標(biāo)目標(biāo)措施措施 負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人 時(shí)間時(shí)間地點(diǎn)地點(diǎn)4 4護(hù)士護(hù)士對(duì)疼對(duì)疼痛描痛描述不述不準(zhǔn)確。準(zhǔn)確。強(qiáng)化護(hù)理人強(qiáng)化護(hù)理人員基本知識(shí)、員基本知識(shí)、基本技能的基本技能的培訓(xùn)考核，培訓(xùn)考核，提高專業(yè)素提高專業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技質(zhì)和專業(yè)技能。能。通 過 進(jìn)通 過 進(jìn)一 步 培一 步 培訓(xùn) 等 方訓(xùn) 等 方式 ， 提式 ， 提高 護(hù) 理高 護(hù) 理人 員 對(duì)人 員 對(duì)疼 痛 評(píng)疼 痛 評(píng)估水平估水平1 1、每年對(duì)全院、每年對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行不少護(hù)士進(jìn)行不少于于2 2次的次的“三基三基”考試，以強(qiáng)化、考試，以強(qiáng)化、鞏固專業(yè)知識(shí)。鞏固專業(yè)知識(shí)。2 2、科室加強(qiáng)相

26、、科室加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)陳曉榮陳曉榮李李 忠忠鄭鄭 芳芳郭郭 崢崢20112011年年4 4月至月至今今醫(yī)院醫(yī)院各護(hù)各護(hù)理單理單元元序序號(hào)號(hào) 要因要因?qū)Σ邔?duì)策 目標(biāo)目標(biāo)措施措施 負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人 時(shí)間時(shí)間地點(diǎn)地點(diǎn)5 5護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)以長(zhǎng)以及質(zhì)及質(zhì)控自控自查疼查疼痛評(píng)痛評(píng)估不估不及時(shí)及時(shí) 強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)的管理力度、的管理力度、充分發(fā)揮科充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組室質(zhì)控小組的職能，認(rèn)的職能，認(rèn)真做好一級(jí)真做好一級(jí)護(hù)理質(zhì)量控護(hù)理質(zhì)量控制。制。通 過 進(jìn)通 過 進(jìn)一 步 培一 步 培訓(xùn) 等 方訓(xùn) 等 方式 ， 提式 ， 提高 護(hù) 理高 護(hù) 理人 員 對(duì)人 員 對(duì)疼 痛 評(píng)疼 痛 評(píng)估水平估水平1

27、1、護(hù)理部定期、護(hù)理部定期檢查護(hù)士長(zhǎng)的檢查護(hù)士長(zhǎng)的管理質(zhì)量。管理質(zhì)量。2 2、科室加強(qiáng)相、科室加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，發(fā)揮質(zhì)控小組發(fā)揮質(zhì)控小組的作用。的作用。陳曉榮陳曉榮李李 忠忠鄭鄭 芳芳郭郭 崢崢20112011年年4 4月至月至今今醫(yī)院醫(yī)院各護(hù)各護(hù)理單理單元元 1、疼痛評(píng)估表的設(shè)計(jì)與完善；疼痛評(píng)估表的設(shè)計(jì)與完善；l2011年年1月開始全院開展病人疼痛的評(píng)估；月開始全院開展病人疼痛的評(píng)估；l2011年年3月進(jìn)一步完善表格；月進(jìn)一步完善表格；l每周護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，護(hù)理部對(duì)疼痛評(píng)估進(jìn)行講評(píng)分每周護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，護(hù)理部對(duì)疼痛評(píng)估進(jìn)行講評(píng)分析；析； 進(jìn)行各類講座；進(jìn)行各類講座；疼痛評(píng)估量表疼痛評(píng)

28、估量表、特殊病人評(píng)特殊病人評(píng)估估。對(duì)策一的實(shí)施對(duì)策一的實(shí)施D階段階段2、護(hù)理病歷質(zhì)量督導(dǎo)小組每月抽取各科病歷護(hù)理病歷質(zhì)量督導(dǎo)小組每月抽取各科病歷510份進(jìn)行檢查，對(duì)不合格病歷以詳細(xì)信息份進(jìn)行檢查，對(duì)不合格病歷以詳細(xì)信息通報(bào)全院，如：簡(jiǎn)報(bào)中注明科室、住院號(hào)、主通報(bào)全院，如：簡(jiǎn)報(bào)中注明科室、住院號(hào)、主管醫(yī)生姓名以及存在問題等管醫(yī)生姓名以及存在問題等,以此以此督促護(hù)士長(zhǎng)督促護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格管理護(hù)理人員，按規(guī)范認(rèn)真評(píng)估疼痛，保嚴(yán)格管理護(hù)理人員，按規(guī)范認(rèn)真評(píng)估疼痛，保證疼痛評(píng)估的有效性、準(zhǔn)確性以及其指導(dǎo)性。證疼痛評(píng)估的有效性、準(zhǔn)確性以及其指導(dǎo)性。Check:通過護(hù)理部的培訓(xùn)與教育，術(shù)后疼痛評(píng)估的執(zhí)行率在上升通

29、過護(hù)理部的培訓(xùn)與教育，術(shù)后疼痛評(píng)估的執(zhí)行率在上升術(shù)后疼痛評(píng)估護(hù)士的執(zhí)行率術(shù)后疼痛評(píng)估護(hù)士的執(zhí)行率對(duì)策二的實(shí)施對(duì)策二的實(shí)施D階段階段D階段階段 1、加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)疼痛評(píng)估知識(shí)的培訓(xùn)與教育。、加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)疼痛評(píng)估知識(shí)的培訓(xùn)與教育。l 2、修改疼痛評(píng)估表（增加醫(yī)生簽名欄），、修改疼痛評(píng)估表（增加醫(yī)生簽名欄），l 從從4月份開始督促醫(yī)生積極參與疼痛評(píng)估。月份開始督促醫(yī)生積極參與疼痛評(píng)估。 對(duì)策三的實(shí)施對(duì)策三的實(shí)施D階段階段 1 1、科室每年制定培訓(xùn)計(jì)劃，按要求對(duì)護(hù)理人員科室每年制定培訓(xùn)計(jì)劃，按要求對(duì)護(hù)理人員 l 進(jìn)行培訓(xùn)。進(jìn)行培訓(xùn)。 2 2、護(hù)理部加大了對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的考核力度，每月的、護(hù)理部加大了對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的考核

30、力度，每月的 考核結(jié)果將作為年終考評(píng)的依據(jù)。考核結(jié)果將作為年終考評(píng)的依據(jù)。 3 3、加強(qiáng)護(hù)士、加強(qiáng)護(hù)士對(duì)病人及家屬進(jìn)行有效疼痛管理知識(shí)的介紹，對(duì)病人及家屬進(jìn)行有效疼痛管理知識(shí)的介紹， 使病人及家屬配合并參與疼痛治療過程。教育病人和家使病人及家屬配合并參與疼痛治療過程。教育病人和家 屬的過程記錄在病史中。屬的過程記錄在病史中。 4、病區(qū)內(nèi)設(shè)有關(guān)疼痛的宣傳資料和標(biāo)識(shí)，在患者就診、住院、手術(shù)、病區(qū)內(nèi)設(shè)有關(guān)疼痛的宣傳資料和標(biāo)識(shí)，在患者就診、住院、手術(shù) 期間，由醫(yī)生和護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)的健康宣教，使、期間，由醫(yī)生和護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)的健康宣教，使、 其走出疼痛認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。其走出疼痛認(rèn)

31、識(shí)的誤區(qū)。 l 對(duì)策四的實(shí)施對(duì)策四的實(shí)施D階段階段對(duì)策五的實(shí)施對(duì)策五的實(shí)施1 1、加強(qiáng)護(hù)理人員基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，也加強(qiáng)護(hù)理人員基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，也可以通過網(wǎng)絡(luò)、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式提高護(hù)理人可以通過網(wǎng)絡(luò)、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式提高護(hù)理人員的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能水平，員的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能水平，學(xué)習(xí)和更新疼痛學(xué)習(xí)和更新疼痛的相關(guān)知識(shí)和診療常規(guī)，以適應(yīng)臨床工作需要。的相關(guān)知識(shí)和診療常規(guī)，以適應(yīng)臨床工作需要。 。3 3、通過開展評(píng)選、通過開展評(píng)選“十佳護(hù)士十佳護(hù)士”、“護(hù)理病歷護(hù)理病歷”評(píng)評(píng)比等活動(dòng)，逐步提高護(hù)理人員整體水平。比等活動(dòng)，逐步提高護(hù)理人員整體水平。經(jīng)過近一年的持續(xù)改進(jìn)，經(jīng)過近一年的持續(xù)改進(jìn)，2011年年12月，抽調(diào)評(píng)估病歷月，抽調(diào)評(píng)估病歷進(jìn)行了考核、評(píng)比，各科室疼痛評(píng)估進(jìn)行了考核、評(píng)比，各科室疼痛評(píng)估合格率有很大的提高。合格率有很大的提高。見下圖見下圖九、效果評(píng)價(jià)九、效果評(píng)價(jià)C階段階段平均值最低值最高值 通過小組活動(dòng)，全院疼痛評(píng)估合格率呈上升趨勢(shì)。通過小組活動(dòng)，全院疼痛評(píng)估合格率呈上升趨勢(shì)。直方圖顯示：疼痛評(píng)估合格率比活動(dòng)干預(yù)直方圖顯示：疼痛評(píng)估合格率比活動(dòng)干預(yù)前提高了前提高了