1、婦產科9月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者住院患者跌倒/墜床管理無患者跌倒墜床風險評估 率，個別護理人員對跌倒墜 床管理相關制度和規范不熟 悉。原因分析：科室人員對患者的安 全方面的意識較缺之，對患者安 全隱患疏于評估。整改措施：立即加強科室高危人 群的動態評估，做好記錄，提高 科室人員的安全意識，組織學習 跌倒墜床的相關制度與規范，消 除安全隱患。蒲亞良好程莉一級護理質量護理人員對分級護理標準 不熟悉，責任護士對患者的 情況掌握不全面。原因分析：責任制護理落實不到 位。整改措施：告訴責任護士熟悉并 掌握護理級別，多與患者溝通， 了解其情況及所需

2、要求，落實好 責任制護理并定期檢查。余潤良好程莉復查情況:復查者:復查時間:急診科2月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者病區環境管理庫房不整潔，污染物品和 清潔物品未分開放置，物 品放置凌亂。立即整改劉芳良好蘇里壓瘡管理不知曉壓瘡制度和處理流程原因分析：核心制度落實不到位整 改措施：科室加強核心制度的培 訓，考核張密良好蘇里患者身 份識別 與溝通操作時未主動邀請患者或家 屬陳述姓名，沒有使用姓名、 年齡核對患者身份原因分析：對患者安全查對制度、 正確識別患者身份概念不強，核對 較差。整改措施：科室加強核心制度的培 訓，考核，要求人人掌握劉輝良好蘇里

3、復查情況：復查者：復查時間：急診科3月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者手衛生 管理質 量在洗手中、關水過程中都 污染了手原因分析：醫院未配備合格 的洗手設施整改措施：立即上報醫院安 裝非手觸式水龍頭開關劉燕良好劉芳患者身 份識別 與溝通操作時未主動邀請患者或家 屬陳述姓名，沒有使用姓名、 年齡核對患者身份原因分析：對患者安全查對 制度、正確識別患者身份概 念不強，核對較差。整改措施：科室加強核心制 度的培訓，考核，要求人人 掌握劉輝良好蘇里復查情況：復查者：復查時間：急診科4月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改

4、效果督查者跌倒墜 床管理抽查護士對患者跌倒/墜床管理制度、流程、規范 無培訓原因分析：核心制度培訓后無 書面記錄整改措施：立即整改舒曉林良好舒曉林護理人 員行為 規范個別護士頭發染顏色種類 多。立即整改，將頭發顏色恢復一 種顏色，加強儀容儀表相關內 容的培訓曾莉丹良好舒曉林患者身份識別與溝通個別護士操作時未主動邀 請患者或家屬陳述姓名， 沒有使用姓名、年齡核對 患者身份。立即整改，執行操作前要主動 邀請患者或豕屬陳述自己的 姓名和年齡，并要給患者講解 使用藥品名稱與作用。喻艷良好舒曉林壓瘡管理對壓瘡的知識與處理的知曉率低科室加強壓瘡方面知識的培訓張密良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科

5、5月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者安全用 藥管理藥品裸裝藥品嚴格按照藥品管理 規范存放，禁止裸裝。喻艷良好舒曉林壓瘡管理對壓瘡的知識與處理的知曉率低科室加強壓瘡方面知識 的培訓張密良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科6月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者手衛生管理手衛生各科室都沒有對護 理人員提供培訓資料和自 查記錄原因分析：加強了各項的培訓， 沒有評估培訓后的效果。整改措施：建立自查記錄，并做好考核記錄劉艷良好舒曉林護理服 務質量各科室均未對患者滿意度 調查進行統計，并根據結 果改進護理工

6、作立即進行患者滿意度調查統 計，并根據結果改進護理工 作劉丹舒曉林護理人 力資源 管理護理人員均不熟悉自己的 崗位職責科室抽晨會或不間斷的時間給護理人員進行各項制度、流程、預案的培訓。全科人 員較好舒曉林護士長 管理各科室護士長未對每月工 作完成情況進行數據為主 的小結；未落實質量小組 的分工與職責，且未對其 進行培訓。嚴格按照質量評價標準開展 好質控工作，并每月作好總 結。舒曉林良好舒曉林護理文 書輸液計劃單有加藥簽名未寫 加藥時間立即寫上加藥時間，科室每個人 加一組液體必須寫加藥時間張密良好舒曉林院感管理安爾碘無開瓶時間，醫療廢物 未分類處置立即寫上開瓶時間立即將醫療廢物分類處置劉燕良好舒

7、曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科7月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者護理人 力資源 管理無入科護士培訓記錄立即將入科護士培訓記錄補上蘇里良好舒曉林手衛生規范部分人員不知曉手衛生管理 制度；還有個別人員接觸患者前未洗手；洗手依從性低。科室加強培訓后考核，人人過 關，責任人隨時監督操作前后的 洗手情況，提高依從性。劉燕良好舒曉林院感管 理治療盤內有污漬治療巾未及時更換， 未注明更 換時間立即將治療盤內的污漬清除 立即將治療巾更換，寫上更換時 間劉燕良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間 ：急診科8月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者護理服 務質量 評價便民箱內無東西立即將便民箱內東西放 齊劉丹良好舒曉林患者身份識別與溝通急診科抽查個別對危急值 的相關制度與流程不知 曉。科室加強危急值的相關制度與流程的培訓。蘇里良好舒曉林院感管 理生活垃圾桶內有棉簽立即將棉簽放于感染性醫 療廢物桶內劉燕較好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科9月護理質量持續改進記錄表項目檢查存在冋題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者院感管 理護士口罩佩戴不規范 無菌盤治療巾過期未及時更 換立即叫護士將口罩帶好 立即