1、肝門膽管癌外科治療進(jìn)展         【摘要】  肝門膽管癌目前最有效的治療手段仍是手術(shù)切除腫瘤。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，使得對肝門膽管癌與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)一步明確，手術(shù)方式的擴(kuò)大化已顯示出較良好的生存結(jié)果，尤其是對肝門周圍的解剖特點(diǎn)和腫瘤的生物學(xué)特性的深入認(rèn)識，使得這種疾病的治療和預(yù)后發(fā)生了一定的改變，能否行根治性切除決定了患者的長期生存率。 【關(guān)鍵詞】  肝門·膽管癌·外科治療1肝門周圍解剖特點(diǎn)    肝門部膽管是指以膽管分杈部為中心所劃成

2、的圓形范圍，包括肝總管中上段，左、右肝管至橫溝兩端和其他進(jìn)入這圓形范圍內(nèi)的肝管，包括解剖學(xué)上變異的肝管。肝門部膽管變異繁多，Ohkubo等3對165例行肝切除的病人進(jìn)行了肝門處肝內(nèi)膽管匯合方式的研究發(fā)現(xiàn)，右肝管匯合方式可分為7型，其中4型（29/110）為右肝管缺失；左肝管匯合方式分為4型，其中1例（1/55）左肝管缺失。Cho等4對72例梗阻性黃疸病人進(jìn)行CT膽管成像顯示：86%病人4a、4b段肝管支形成單一的肝中段肝管，其中35%匯入左肝管，25%匯入、段肝管交叉處，20%匯入段肝管，只有6%匯入左右肝管匯合處。膽管系統(tǒng)接受肝動脈單獨(dú)供血，Tohma5通過13例CT、血管造影和暫時性左或右

3、肝動脈阻斷指出左右肝動脈弓形交通支（CA）存在于所有病人中，在左側(cè)CA 62%來源于段肝動脈，38%來源于左肝動脈；在右側(cè)CA 46%來源于右前肝動脈，15%來源于右肝動脈，38%來源于前二者； CA在肝外靠近肝門膽管分杈進(jìn)入肝尾葉。對于肝管靜脈回流研究較少，Vellar6指出，肝管分杈部的靜脈叢形成大量分支（溝通靜脈叢與鄰近門靜脈支），一些伴隨左右肝管入肝，另一些分支進(jìn)入第段或肝尾葉。    2肝門膽管癌的生物學(xué)特性    2.1緩慢生長和較好治療效果的觀點(diǎn)受到挑戰(zhàn)  1965年Klatskin報道肝管分叉部癌13例，在病

4、理學(xué)上全部為分化良好的腺癌，沿膽管壁緩慢生長，伴周圍組織硬化或纖維化，侵犯神經(jīng)是其特征之一，遠(yuǎn)處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。其共同特點(diǎn)是用姑息的方法解除膽管梗阻后，病人生存時間較長。但隨著研究的逐步深入和臨床病例的增多，這種肝管分叉部癌多為分化良好的腺癌的觀點(diǎn)已逐步受到挑戰(zhàn)。孟翔飛等7報道113例病例低分化腺癌所占比例較大（33.6%），中、低分化腺癌及黏液腺癌約占70.7%，且分化程度越差，浸潤與轉(zhuǎn)移的特征越突出，其中黏液腺癌和低分化腺癌的浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，預(yù)后亦最差。聯(lián)合的臨床病理研究提示肝門膽管癌轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，在32例切除者中26例已有轉(zhuǎn)移8。    2.2區(qū)域

5、性而非局部性疾病肝門膽管癌生長在以肝管分叉部為中心的狹窄空間內(nèi)，肝門膽管與門靜脈和肝動脈緊密相鄰，三者之間距離僅有12mm。神經(jīng)侵犯是腫瘤侵犯的常見形式、血管浸潤是肝門膽管癌的較常見的生物學(xué)特性，Nagakawa等9報道47例肝門膽管癌有29.8%的病例存在門靜脈侵犯，且血管是否浸潤及浸潤程度是決定手術(shù)能否進(jìn)行及選用何種術(shù)式的主要指征之一。在手術(shù)中常見膽管癌呈界限不清的浸潤性結(jié)節(jié),其與環(huán)繞交錯的肝動脈關(guān)系密切,經(jīng)常可見肝固有動脈或左右肝動脈自腫瘤中穿過，而膽管癌最常見的病理特征為侵犯神經(jīng),神經(jīng)束又主要伴隨于動脈周圍,為確保腫瘤的整塊切除,對肝動脈或肝固有動脈的聯(lián)合切除是十分必要的。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是

6、肝門膽管癌轉(zhuǎn)移的重要方式，Kitagawa等10報道110例病人中，52 例淋巴結(jié)未累及，39例有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，19例有區(qū)域和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤的病程關(guān)系密切，pT3 肝門膽管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于pT2期腫瘤，膽總管旁淋巴結(jié)最常受累（42.7%）,其次為門靜脈周圍淋巴結(jié)（30.9%）、肝總管淋巴結(jié)（27.3%）和胰十二指腸后淋巴結(jié)（14.5%），腹腔動脈和腸系膜上淋巴結(jié)罕見受累，并且區(qū)域性淋巴結(jié)和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯影響患者的預(yù)后。    3肝門膽管癌外科治療措施    3.1根治性腫瘤切除術(shù)根治性切除

7、是病人獲取長期生存的最重要手段，故應(yīng)創(chuàng)造條件，盡量“干凈”地切除腫瘤組織。20世紀(jì)90年代之前根據(jù)Bismuth分型采取不同的根治性手術(shù)方式，但多為腫瘤的局部切除。近年來肝門膽管癌的手術(shù)觀念發(fā)生了明顯的改變，從膽管腫瘤的局部切除，到附加肝部分切除、尾葉切除、血管切除、血管移植、高位膽管切除附加Whipple手術(shù)、甚至肝移植加Whipple手術(shù)等，向著擴(kuò)大的根治手術(shù)發(fā)展。我國對肝門膽管癌的根治性手術(shù)甚至是擴(kuò)大的合并肝葉切除或血管切除或附加胰十二指腸切除都有多篇報道。其中1組1183例肝門膽管癌切除術(shù)附加肝切除術(shù)60例（左半肝42例，右半肝17例，中肝葉1例，加行尾狀葉15例），附加胰十二指腸切除

8、2例，附加門靜脈切除重建3例，這基本上體現(xiàn)了我國肝門膽管癌目前的治療趨勢。但各地根治性手術(shù)的適應(yīng)證相差很大，Lahey醫(yī)學(xué)中心認(rèn)為淋巴結(jié)及腹膜陰性、無連續(xù)性肝轉(zhuǎn)移、血管（門靜脈或肝動脈）侵犯、肝外毗鄰器官侵犯是根治性手術(shù)適應(yīng)證；而Nagoya醫(yī)學(xué)院不除外局部進(jìn)展期腫瘤，包括血管侵犯（門靜脈主干或單側(cè)門靜脈，單側(cè)肝動脈）、區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至是腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝外毗鄰器官轉(zhuǎn)移亦并非絕對禁忌證，只有術(shù)前血管造影提示雙側(cè)肝動脈或門靜脈被腫瘤環(huán)繞才是絕對手術(shù)禁忌證12 。李森等13指出在聯(lián)合門靜脈段切除時，一般癌腫區(qū)域浸潤血管不超過3 cm是可以直接對端吻合的，門靜脈分叉部受浸潤更適合半肝切除

9、的門靜脈分杈切除重建。Launois等14報道40例行手術(shù)切除者，25例合并肝切除，其中7例合并局部血管切除，3例用尸體供靜脈移植物重建門靜脈，30 d死亡率為12.5%，合并肝切除者1、3、5年生存率分別為66.7%、16.7%和6%，同時伴有血管切除者分別為64%、20%和4%。Jonas等15指出肝門切除和半肝切除作為肝門膽管癌的治療策略，僅獲得了有限的切除率和根治切除率；為了提高病人的腫瘤切除率和長期生存率，腫瘤的外科治療原則應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于肝門膽管癌的治療中；由于肝門的解剖結(jié)構(gòu)和膽管樹在半肝內(nèi)的變異情況，右三葉和門靜脈主干切除具有與腫瘤外科治療原則相一致的規(guī)律。Nagino等16分析105

10、例患者，肝切除后43.8%發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后30 d死亡率3.8%，死因?yàn)楦喂δ芩ソ卟l(fā)多器官功能衰竭、術(shù)后腹內(nèi)出血。肝切除量少于50%肝功能衰竭發(fā)生率16.7%；肝切除量超過50%，肝功能衰竭發(fā)生率36.8%。Kawasaki等17報道69例肝門膽管癌，采用術(shù)前膽管引流至血清膽紅素<2 mg（n=39），若肝切除量大于肝臟體積的60%時，術(shù)前使用右門靜脈栓塞（n=41）使剩余肝組織增大，常規(guī)行擴(kuò)大的右或左肝切除，甚至連同胰十二指腸切除，結(jié)果住院死亡率為1.3%；而49例已手術(shù)者，15例生存5年以上，其中14例屬R0級切除；43例淋巴結(jié)陰性者5年生存率42.4%；54例切緣無癌的5年

11、生存率為39.9%。         3.2姑息性治療     4 結(jié)語    肝門膽管癌具有區(qū)域性侵犯的特性，給整塊切除帶來挑戰(zhàn)，但隨著擴(kuò)大根治術(shù)觀念的發(fā)展，半肝切除甚至三葉肝切除等治愈性切除率及長期生存率逐步提高，成為肝門膽管癌治療的趨勢。但如何安全地施行擴(kuò)大根治術(shù)，既減少手術(shù)并發(fā)癥率及圍手術(shù)期病死率又提高根治性切除率，還有待進(jìn)一步的臨床病例積累。對于不可切除的病例應(yīng)采取積極的手術(shù)態(tài)度，解除膽道梗阻，提高病人生活質(zhì)量。【參考文獻(xiàn)】  1 黃志

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