1、醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)醫(yī)院情況簡介xxx第一人民醫(yī)院是市內(nèi)一所大型、綜合型醫(yī)院，擁有 床位數(shù)：額定668張，實(shí)際達(dá)860多張。職工人數(shù)達(dá)968人， 臨床醫(yī)護(hù)總數(shù)723人（不含醫(yī)技）。醫(yī)270人、護(hù)453人（含 合同職工）。高級(jí)職稱人數(shù)120余人（動(dòng)態(tài)）。去年收入是一 億七千八百萬，其中業(yè)務(wù)收入一億六千七百萬，今年預(yù)計(jì)收 入達(dá)兩個(gè)億。培訓(xùn)內(nèi)容一、醫(yī)生的崗位職責(zé)：1、在科室主任及上級(jí)醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下開展日常臨床工作。2、積極參加醫(yī)院及科室組織的各項(xiàng)活動(dòng)，遵守活動(dòng)規(guī) 則和要求。服從工作分配，按要求完成各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作 任務(wù)。3、嚴(yán)格遵守醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院 和各級(jí)主管部門頒發(fā)的文件

2、和政策法規(guī)。4、積極參加繼續(xù)教育活動(dòng)，努力提高業(yè)務(wù)水平。5、正確處理工作中出現(xiàn)的問題和矛盾，按照個(gè)人利益 服從集體利益，逐級(jí)上報(bào)的原則反映情況。6、熱愛本職工作，遵守職業(yè)道德，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各 種診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)及病歷書寫規(guī)范。積極進(jìn)行醫(yī)患 溝通，主動(dòng)避免醫(yī)療糾紛，杜絕差錯(cuò)事故。7、 愛護(hù)醫(yī)療儀器設(shè)備， 熟練掌握各種醫(yī)療儀器的使用，在治療過程中嚴(yán)格遵守用藥原則，認(rèn)真選擇藥物，保證病人 得到有效的救治。8、認(rèn)真做好對(duì)所管病人巡診活動(dòng)（每天至少上、下午各巡診一次）。嚴(yán)格遵守醫(yī)院的十三項(xiàng)核心制度。9、積極參加科室內(nèi)的搶救工作要求，在搶救病人過程 中，做到處理得當(dāng)，搶救及時(shí)，及時(shí)完成病程記錄。對(duì)

3、疑難 危重病情，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病情，提出搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)意見 并采取相應(yīng)的搶救措施，以保證病人安全。二、醫(yī)生的工作態(tài)度1、熱愛醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，關(guān)愛患者、尊重同行。2、良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)“慎獨(dú)”的工作作風(fēng)角 色定位。慎獨(dú)：是儒家的一個(gè)重要概念，對(duì)于其含義，人們 一般理解為“在獨(dú)處無人注意時(shí)，自己的行為也要謹(jǐn)慎不茍”。慎獨(dú)是一種修養(yǎng);是一種自律。 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是指醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)活動(dòng)中所表現(xiàn)的道德品質(zhì)和醫(yī)療作風(fēng)，是醫(yī)德意識(shí) 和醫(yī)德行為的綜合反映。3、要熱情接待患者，理解患者。醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，應(yīng)注意微笑服務(wù)。向病人展示“天使”的微笑，加上耐心、細(xì)心的服務(wù)態(tài)度，熟練的操作 技能，會(huì)消除病人的焦慮、恐懼，

4、使病人在疾病治療、護(hù)理 過程中，發(fā)揮主觀能動(dòng)性。4、協(xié)調(diào)社會(huì)關(guān)系，鼓勵(lì)患者。醫(yī)護(hù)人員心中充滿一定著愛，在工作中要滿腔熱情，在 醫(yī)療活動(dòng)過程中要善于應(yīng)用語言和非語言技巧與患者進(jìn)行有效的溝通。 同時(shí)要善于協(xié)調(diào)醫(yī)生與醫(yī)生之間、醫(yī)生與護(hù)士之 間、醫(yī)生與患者之間、 以及醫(yī)護(hù)人員與患者家屬之間的關(guān)系。三、與臨床工作密切相關(guān)的法律法規(guī)從事臨床工作需要了解的法律法規(guī)1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法2、傳染病防治法3、侵權(quán)責(zé)任法4、處方管理?xiàng)l例5、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例6、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、藥品管理法醫(yī)療機(jī)構(gòu) 病歷管理規(guī)定、母嬰保健法等四、醫(yī)療文書的書寫（一）醫(yī)療文書的意義：1.是醫(yī)療過程的全面記錄.2.是醫(yī)生對(duì)病人的診斷依據(jù)

5、.3.體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，反映出醫(yī)務(wù)人員 的業(yè)務(wù)水平.4.是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院信息管理的重 要資料.5.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù).（二）基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整1.用藍(lán)黑墨水藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，字體工整、 清晰、書寫整潔，不能涂抹擦拭，也不能剪貼.用雙橫線， 加蓋名章。2.病人敘述的疾病名稱，須加雙引號(hào).3.文字的敘述應(yīng)簡練、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不要 使用民家語言4.病歷完成的時(shí)限:大病歷在入院后24小時(shí)內(nèi) 完成.首次病程在8小時(shí)內(nèi)。5.重癥患者紀(jì)錄時(shí)間具體到幾時(shí)幾分.6.一張紙多處修改，須重抄.7.現(xiàn)病史記錄完成后要及時(shí)完成病史確

6、認(rèn)簽名。8.填寫病歷紙上所列出的要求,如:住院號(hào),科室9.然后按主述、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家 族史、體檢、病歷小結(jié)或?qū)？茩z查、輔助檢查等逐項(xiàng)書寫， 下行空四格書寫“初步診斷” ，按主次列出疾病名稱，在右 下方簽全名(無醫(yī)師資格者需由上級(jí)醫(yī)師簽名)。3日內(nèi)由上 級(jí)醫(yī)師書寫“確定診斷” 。門診病歷質(zhì)量要求1一般項(xiàng)目： 門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、 性別、 年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就 診者，應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。2初診病歷(1)主訴：主要癥狀+(部位)+時(shí)間;(2)病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出(包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史);(3)體檢：有一般項(xiàng)

7、目、陽性體征及有助于鑒別診斷的 陰性體征;(4)其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄(5)診斷：有診斷或初步診斷。 “待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢 查或建議;(6)處理：應(yīng)正確及時(shí)。3復(fù)診病歷(1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用 “病情同前”字樣描述;(2)體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn);(3)補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查;(4)不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并寫明會(huì)診意見、日期，并簽名。 醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。處方質(zhì)量要求一般項(xiàng)目填寫齊全(包括姓名、性別、年齡、科別、 診斷、日期等)。正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥 時(shí)間，規(guī)范中文書寫，實(shí)行兩行全量書寫法。無配

8、伍禁忌，無超量給藥，特殊用藥有說明。4抗菌藥物臨床應(yīng)用及開具權(quán)限符合分級(jí)管理制度的 要求。需進(jìn)行皮試的處方應(yīng)有注明。6貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合。7字跡清楚，易辨認(rèn)，修改處有醫(yī)生簽章。8開具處方后的空白處劃斜線。9醫(yī)生簽全名。住院病歷書寫內(nèi)容及要求1、 首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小 時(shí)和72小時(shí)內(nèi)必須有兩級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24之內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)完成。4、住院醫(yī)師每天至少早、晚各查房一次對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)

9、根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分 鐘。病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的 患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患 者，至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)前有術(shù)前討論、術(shù) 前小結(jié)。 手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人的情況，手 術(shù)后要及時(shí)書寫術(shù)后病程記錄，手術(shù)后的前3天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。并且連續(xù)記錄三天病程記錄，病人出院前一天 或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。5、歸檔病歷要及時(shí)完成交上級(jí)醫(yī)師檢查后于辦理出院72小時(shí)內(nèi)歸檔。醫(yī)囑的書寫格式及要求1、長期醫(yī)囑;醫(yī)囑時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間實(shí)行24小時(shí)制，護(hù) 理常規(guī)類別、護(hù)理級(jí)別、病危與否、是否測血壓、是否給氧 吸痰、飲食、體位、

10、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、 各種治療手段等，寫完檢查無誤后醫(yī)師簽名。2、臨時(shí)醫(yī)囑;常規(guī)檢查、 依據(jù)病情需要進(jìn)行的相關(guān)檢查、 臨時(shí)需要做的操作及治療。3、 未取得醫(yī)師資格的人員， 在醫(yī)療活動(dòng)中（書寫各種醫(yī) 療文書），要有帶教或上級(jí)醫(yī)師簽名后，方可生效。各種申請(qǐng)單的書寫放射科申請(qǐng)單B超申請(qǐng)單心電圖申請(qǐng)單化驗(yàn)室申請(qǐng)單C T、核磁申請(qǐng)單胃鏡申請(qǐng)單等 十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、分級(jí)護(hù)理制度4、疑難、危重病例會(huì)診討論制度5、死亡病例討論制度6、危重病人搶救制度7、會(huì)診制度8、手術(shù)分級(jí)管理制度9、術(shù)前討論制度10、查對(duì)制度11、病歷書寫規(guī)范與管理制度12、醫(yī)師交接班制度13、手術(shù)安全核查制度五、防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的措施1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作的責(zé)任心2、落實(shí)崗位的首診責(zé)任制。3、加強(qiáng)技術(shù)訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員的診斷治療水平。4、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，保護(hù)自身的合法權(quán)益,自覺規(guī)避和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。5、積極參入科室內(nèi)